Сергевна-тебе
ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ И ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ У НОВОРОЖДЕННЫХ.
Инфузионная терапия-лечебные мероприятия направленные на сохранение водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса организма и коррекцию их нарушений.
Задачи инфузионной терапии у новорожденных:
1. коррекция водно-электролитных нарушений развившихся вследствие угрожающего состояния или возникших внутриутробно.
2. сохранение водно-электролитного баланса посредством компенсации потерь жидкости и электролитов, обеспечение энергетических нужд и течения пластических процессов при невозможности энтерального питания (ранний период после критического состояния перенесенного в родах и адаптации глубоко незрелых детей).
Показания к проведению инфузионной терапии у новорожденных:
1.Состояния сопровождающиеся нарушениями процессов метаболизма и нарушения функции жизненно важных органов (тяжелая интранатальная асфиксия, родовая травма, сепсис, острая почечная недостаточность, декомпен-сированная сердечная недостаточность).
2.Состояния сопровождающиеся нарушенной толерантностью к энтеральной нагрузке (кишечные инфекции, язвенно-некротический энтероколит, хирургическая патология желудочно-кишечного тракта: гастрошизис, омфалоцеле, трахеопищеводный свищ, атрезии кишечника, синдром Гиршпрунга, мекониальный илеус, перитонит, диафрагмальная грыжа, перитонит, хилоторакс, хилоасцит).
3.Незрелость органов и систем регуляции регуляции водно-электролитного баланса и интолерантность к энтеральному питанию у глубоко недоношенных детей с массой тела менее 1000 гр.
Инфузионную терапию следует рассматривать как этап до введения парентерального или энтерального питания.
Принципы инфузионной терапии у новорожденных.
Специальные подходы к проведению инфузионной терапии у новорожденных детей обусловлены следующими анатомо-физиологическими особенностями этой группы больных:
• -новорожденные, имея низкую способность к концентрации мочи, очень чувствительны к снижению объема поступающей жидкости;
• -характерные для новорожденных большая величина отношения площади поверхности тела и респираторного тракта к массе тела,
• -тонкая и богато васкуляризированная кожа, высокое содержание воды на единицу массы тела при частом дыхании обуславливают значительный уровень "неощутимых" потерь жидкости вызванных испарением ее с поверхности тела и дыхательных путей;
• -почки новорожденного не способны быстро ответить на резкое увеличение водной нагрузки немедленным выведением избытка внеклеточной жидкости;
• -клиренс свободной воды может быть снижен в связи с повышением секреции антидиуретического гормона при интранатальной асфиксии, внутричерепных кровоизлияниях, синдроме дыхательных расстройств, пневмотораксе, проведении ИВЛ;
• -несмотря на высокий уровень экскреции натрия почками, недоношенные имеют низкую способность к выведению избытка натрия при перегрузке;
• -для новорожденных характерен более высокий уровень калия в плазме (3,5-7,0 мэкв/л), но способность к экскреции данного электролита также низка.
При проведении инфузионной терапии следует руководствоваться следующими принципами:
1. Объем жидкости является основным фактором определяющим функциональную адекватность инфузионной терапии.
2. Необходимость постепенности (поэтапности) увеличения нагрузки и введения в состав инфузионной программы новых компонентов с учетом индивидуальных особенностей постнатального созревания функции почек или ее восстановления при патологических состояниях.
3. Необходимость проведения клинико-лабораторного контроля водно-электролитного баланса для оценки адкватности инфузионной программы.
Факторы определяющие потребности в жидкости у новорожденных.
Следующие факторы определяют необходимый объем инфузионной
терапии:
1. "Неощутимые" потери жидкости обусловленные испарением жидкости с поверхности тела и дыхательных путей (см.табл.1 ). Величина этих потерь обратно пропорциональна весу при рождении и гестационному возрасту. Приблизительно 30% неощутимых потерь жидкости происходит при увлажнении газовой смеси в дыхательных путях и 70% путем испарения с кожи.
Таблица 1.
Факторы определяющие величину неощутимых потерь воды у новорожденных.
Фактор Неощутимые потери жидкости
Степень зрелости Обратно пропорционально зависят от веса и гестационного возраста
Гиперпноэ Неощутимые потери жидкости повышают-ся с повышением минутной вентиляции при дыхании плохо увлажненной газовой смесью
Повышение температуры окружающей среды Повышаются пропорционально изменению температуры
Повреждение кожи Повышаются
Лучистое тепло Повышаются на 50%
Фототерапия Повышаются на 50%
Двигательная активность и крик Повышаются на 70%
Высокая плотность водяных паров в дыхательной смеси Снижаются на 30% при повышении плот-ности водяных паров на 200%
Пластиковая перегородка Снижает на 10-30%
Пластиковое одеяло Снижает на 30-70%
Таблица 2
Величина неощутимых потерь жидкости недоношенными детьми в инкубаторе в зависимости от массы тела и постнатального возраста.
Дни жизни Вес тела при рождении (кг)
0,5 – 0,75 0,75 – 1,0 1,0 – 1,25 1,25 – 1,5 1,5 – 1,75 1,75 – 2,0
0 – 7 100 65 55 40 20 15
7 - 14 80 60 50 40 30 20
* - Неощутимые потери жидкости даны в мл/кг/сут
Таблица 3
Зависимость неощутимых потерь жидкости от абсолютной и относительной влажности в инкубаторе и под источником лучистого тепла.
Факторы, воздействующие на потери жидкости из организма ребенка Инкубатор Лучистое тепло
Температура воздуха (С) 35 27,6
Давление насыщения водяных паров (мм.рт.ст.) 42,2 27,7
Относительная влажность (%) 31,4 39,0
Абсолютная влажность (мм.рт.ст.) 13,4 10,8
Неощутимые потери жидкости (мл/кг/час) 2,37 3,40
1. Потери жидкости со стулом составляют в среднем 5-10 мл/кг/день.В первые дни жизни они не учитываются, так как потери жидкости с меконием весьма незначительны.
2. Задержка воды в новых тканях в течении роста. Для недоношенных обычна прибавка веса 10-20 гр/кг/день и 60-70 % ее составляет вода. Учитывается после первой недели жизни, так как так как после рождения роста новых тканей еще нет.
3. Уровень диуреза, который определяется разницей между поступившим в организм объемом жидкости и объемом жидкости потерянной им различными путями. Безопасный для новорожденного ребенка уровень диуреза определяется пределами концентрационной способности почек (объем = осмолярность раствора электролитов/концентрация мочи). Для выведения нагрузки равной 15-30 мосм/кг/день при поддержании средней концентрации мочи 300 мосм потребуется уровень диуреза 50-100 мл/кг/день. Концентрация мочи 300 мосм близка к среднему уровню, который могут продуцировать почки новорожденного ребенка и является показателем безопасной водной нагрузки.
4. Потери жидкостей и электролитов с желудочным содержимым при срыгивании, динамической непроходимости.
5. "Хирургические" потери жидкости и элетролитов из дренажей, ран и т.д..
Расчет объема инфузионной терапии.
В первые дни жизни почки доношенного новорожденного, получающего внутривенно жидкость и электролиты должны экскретировать приблизительно 15 мосм/кг/сутки. Уровень диуреза 50 мл/кг/сутки и неощутимые потери воды 20 мл/кг/сутки обуславливают потребность жидкости 70 мл/кг/сутки пренебрегая потерей жидкости со стулом и задержкой воды в новых тканях. С учетом необходимости отрицательного водного баланса 10 мл/кг/сутки истинная потребность в воде составит 60 мл/кг/сутки.
С увеличением постнатального возраста и началом энтерального питания, повышается экскреция электролитов почками и потери воды со стулом, начинается задержка воды в новых тканях. Поэтому ко 2-ой неделе жизни потребность в жидкости увеличивается до 120-150 мл/кг/сутки.(см табл.4)
У недоношенных детей имеющих большие "неощутимые" потери воды потребность в жидкости выше. В течение первых дней жизни у недоношенных детей экскреторная нагрузка почек мала и составляет 8 мосм/кг/сутки электролитов, образующихся при тканевом катаболизме и 2 мэкв/кг/сутки хлорида натрия (4 мосм/кг/сутки), вводимых с инфузионной терапией со2-ых- 3-их суток. Для экскреции этой нагрузки почками при концентрации мочи 300 мосм/л достаточен диурез 40 мл/кг/сутки. Недоношенные дети с массой тела менее 1,5 кг требуют т.о.около 80 мл/кг/сутки (60-неощутимые потери воды плюс 40-диурез, минус 20 для негативного баланса) в 1-ый- 2-ой день жизни. На 2-ой неделе жизни потребность в жидкости этих
детей составляет около 150 мл/кг/сутки (55-неощутимые потери плюс 85-диурез плюс 10 стул плюс10-рост, минус 10-окисление пищевых метаболитов).
У глубоко недоношенных с массой менее 1кг неощутимые потери жидкости еще выше. Их потребности в жидкости могут составлять 200-300 мл/кг/сутки и больше. Однако для предупреждения водной перегрузки уровень диуреза не должен превышать 40-100 мл/кг/сутки.
Приведенные потребности являются ориентировочными, так как патологические процессы и особенности внешней среды могут в значительной степени изменять водно-электролитный баланс и нарушать функциональную способность почек.
Электролитный баланс.
Концентрация натрия в плазме крови основной фактор определяющий осмолярность и объем внеклеточной жидкости. Дефицит объема внеклеточной жидкости сопровождается ухудшением соматического роста. Экскреция натрия почками находится в обратной зависимости от гестационного возраста. Причина его высокой экскреции у недоношенных не вполне ясна. Возможным механизмом ее является угнетение реабсорбции натрия в проксимальных канальцах в результате избыточного объема внеклеточной жидкости и низкой чувствительности дистальных канальцев к альдостерону. Отрицательный баланс натрия у недоношенных сохра-няется в течении первой недели жизни и дольше (при сроке гестации менее 28 нед).
Необходимость введения натрия в программу инфузионной терапии у доношенных детей возникает только в случае его патологических потерь.
Способность к выведению избытка натрия у новорожденных низка, поэтому необходим строгий учет количества этого электролита как в инфузионной программе, так и в разовых инъекциях натрий содержащих препаратов.
Почки новорожденного ребенка лучше выводят натрий данный в виде гидрокарбоната, чем хлорида. Этот факт оправдывает назначение гидрокарбоната натрия при метаболическом ацидозе (уровень НСО плазмы ниже 15 мэкв). Доза гидрокарбоната определяется из следующего уравнения:
Доза гидрокарбоната=0,5 вес тела (желаемый уровень НСО-фактический уровень НСО)
При выраженном метаболическом ацидозе (арт.рН 7,2) скорость введения раствора не должна превышать 1 мэкв/кг/мин. Нежелательно использовать раствор более чем 4% концентрации. Инфузию натрия у недоношенных детей рекомендуется начинать со вторых суток жизни в дозе 2-3мэкв/кг/сут(4-6 мосм/кг/сут).
Новорожденные имеют более высокий уровень калия в плазме (3,5-7,0 мэкв/л), так как в первые две недели жизни отмечаются сниженная экскреция калия в дистальных канальцах и низкая реакция на альдостерон.
Калий в дозе 2 мэкв/кг/сут назначается при установлении адекватного диуреза, обычно на вторые сутки жизни.(см.табл. )
У глубоко недоношенных детей дотацию калием лучше начинать при падении его уровня в плазме ниже 4 мэкв/л, так как они имеют повышенный риск развития гиперкалемии вследствие катаболизма и освобождения калия из клеток. В случае превышения уровня калия в плазме более 6 мэкв/л следует прекратить введение калийсодержащих растворов.
"Потребности в жидкости и электролитах у недоношенных новорожденных с гладким течением периода адаптации к внеутробной жизни".
Цели инфузионной терапии:
1. Обеспечение соответствующей гестационному возрасту физиологической потери массы тела.
2. Поддержание нормального концентрации электролитов в плазме крови:
Натрий - 135-145 ммоль/л
Калий - 3,5-5,0 ммоль/л
3. Предупреждение олигурии<0,5-1,0 мл/кг/час в течении 8-12 часов.
Первый период: ПЕРЕХОДНЫЙ-(первые 3-5 дней жизни) характеризуется:
• большими потерями жидкости испарением
• выведением почками значительного объема внеклеточной жидкости и электролитов.
Таблица №4
Потребности в жидкости электролитах у недоношенных детей
с массой тела 1000-1500 гр.в первую неделю жизни.
Cутки жизни Жидкость
мл/кг/день Натрий мэкв/кг/день Калий
мэкв/кг/день Кальция глюканат мг/кг/день
1 50-60 0,0 0,0 0,0
2 60-80 2-4 2-4 200-600
3 60-120 2-4 2-4 200-600
3-7 120-180 2-4 2-4 200-600
* При адекватном проведении инфузионной терапии потеря массы тела за первую неделю жизни у этой группы детей составляет 10-15%.
Таблица №5
Потребности в жидкостях и электролитах у недоношенных
детей с массой тела менее 1000 гр.
Сутки жизни Жидкость
мл/кг Натрий
мэкв/кг день Калий мэкв/кг/день Кальция глюканат мг/кг/день
1 80-100 0,0 0,0 200-600
2 80-150 2-4 0,0 200-600
3-7 120-180 2-4 2-4 200-600
* При адекватном проведении инфузионной терапии потеря массы тела за первую неделю жизни у этой группы детей составляют 15-20%.
У маловесных детей с массой тела менее 800 гр. потребность в жидкости составляет- 250-350 мл/кг/день.
Конец переходного периода характеризуется:
• уровнем диуреза менее 1 мл/кг/час наряду с повышением осмолярности мочи выше
• осмолярности плазмы крови;
• уменьшением фракционной экскреции натрия;
• повышением удельного веса мочи выше 1012.
Соответствующая гестационному возрасту ПОТЕРЯ МАССЫ ТЕЛА в первые дни жизни-ОБЯЗАТЕЛЬНАЯ ЦЕЛЬ инфузионной терапии. Последствия жидкостной перегрузки у недоношенных детей трудно исправимы.
Второй период: СТАБИЛИЗАЦИИ (вторая неделя жизни) характеризуется
стабилизацией веса тела. Основными целями инфузионной терапии осторожное введение энтеральной нагрузки и компонентов парентерального питания и начало положительной динамики веса. Потери жидкости с испарением уменьшаются вследствие кератинизации кожных покровов.
Таблица №6
Потребности в жидкости и электролитах у недоношенных
детей на второй неделе жизни.
Масса тела (гр) Прибавка массы тела(%) Жидкость мл/кг/день Натрий мэкв/кг/день Калий мэкв/кг/день
<1000 0 80-120 2-4 1-2
1000-1500 0 80-100 2-4 1-2
Третий период: СТАБИЛЬНОГО РОСТА (с 3-4-й недели жизни).
В этот период потребности в жидкости и электролитах для всех гестационных групп одинакова.
Таблица №7 .
Прибавка массы тела
гр/кг/день Жидкость при парентеральном питании мл/кг/день Жидкость при энтеральном питании мл/кг/день Натрий
ммоль/кг/день Калий
ммоль/кг/день
15-20 140-160 150-200 3-5 2-3
Клинико-лабораторный контроль водно-электролитного баланса.
При проведении инфузионной терапии должен осуществляться контроль за:
• -весом тела(1-2 раза в сутки)
• -количеством поступающих всеми путями жидкости и электролитов
• -потерями с диурезом и стулом
• -уровнем электролитов плазмы (не реже 1-2 раз в сутки)
• -уровнем концентрации креатинина и мочевины плазмы
• -неощутимыми потерями воды
• -патологическими потерями воды и электролитов (желудочный застой, срыгивание, диаррея, дренажи и т.д.)
• -функцией почек (удельный вес и осмолярность мочи)
Для проведения инфузионной терапии новорожденных детей должны использоваться калиброванные инфузионные насосы, позволяющие строго дозировать объем вводимых парентерально инфузионных растворов.
Рассчитанный объем инфузионной терапии должен вводиться с постоянной скоростью в течение суток.
Метод сбора мочи в мочевой катетер точен, но нередко осложняется инфици-рованием мочевыводящих путей. Объем мочи может определяться сравнением веса сухой и мокрой пеленки, если она взвешивается сразу после мочеиспускания во избежание испарения.
Определение удельного веса мочи, точно коррелируя с ее осмолярностью, позволяет оценить уровень экскреции электролитов почками. Удельный вес мочи может измеряться рутинно с помощью портативного рефрактометра. При проведении инфузионной терапии у новорожденных рекомендуется определять удельный вес мочи каждые 8 часов. Он должен составлять 1,005-1,015.
Определение мочевины и креатинина в плазме крови полезно для определения почечной функции, хотя уровень мочевины может повышаться при дегидратации.
Коррекция водно-электролитных нарушений.
Надежным показателем степени дегидратации является величина потери массы тела. Но, нужно помнить о физиологической потере массы тела, которая может состав-лять у недоношенных детей 15% массы тела к концу первой недели жизни и 15-20% у глубоко недоношенных детей. Потеря массы тела 2-3 % в день недоношенных с массой тела менее 1500 гр вполне нормальная ситуация. Доношенные дети теряют обычно 5-10% массы тела. Физиологическая потеря массы тела не только нормальный, но и не-обходимый для нормального течения периода адаптации к внеутробной жизни процесс, отражающий потери избыточного количества внеклеточной жидкости необходимые для постнатальной перестройки функции жизненно важных органов.
Дегидратация развившаяся остро и в короткий период времени требует, как правило, быстрой коррекции. Исключение составляет гипертоническая дегидратация, при которой быстрое восполнение объема может привести к отеку мозга и судорож-ному синдрому.
Как правило, половина определенного дефицита жидкости восполняется за 8 часов и оставшаяся половина за 16 часов.
Причина и величина электролитных расстройств может быть установлена по данным анамнеза, физикального обследования и определения концентрации электролитов в плазме крови.
Гипонатриемия.
Гипонатриемия, определяется как снижение уровня натрия плазмы крови ниже 130 мэкв/л и может быть обусловлена как избыточной экскрецией натрия почками, так и разведением в следствии избыточного поступления жидкости.
Гипергидратационная - "ранняя" гипонатриемия (первая неделя жизни).
Причины:
• -введение неадекватно большого объема жидкости превышающего экскреторные возможности почек;
• -нарушения функции почек почек;
• -синдром антидиуреза (избыточная секреция вазопрессина у детей с тяжелой острой и хронической легочной патологией).
• Клиника:
• развитие периферических отеков,
• патологические прибавки массы тела,
• объем мочи сначала увеличен, с низким удельным весом, позднее олигоанурия.
• характерно отсутствие положительной динамики течения респираторных нарушений.
• в тяжелых случаях возможно развитие отека легких, сердечной недостаточности. Часто осложняется внутричерепными кровоизлияниями, открытым артериальным протоком, развитием бронхолегочной дисплазии и язвенно-некротического энтероколита.
Терапия:
-ограничение объема вводимых растворов до уровня обеспечивающего выведение избытка жидкости до уровня физиологических потерь массы тела (но не менее объема перспирации+диурез предыдущих суток);
-энергетические потребности обеспечиваются применением концентрированных растворов глюкозы из расчета 6-9гм/кг/день для недоношенных и 10-12 гм/кг/день для доношенных;
-стимуляция диуреза – лазикс (3 мг/кг-3 раза/день), допмин - 1,5-3 мкг/кг/мин;
-при развитии тяжелой гипергидратационной гипонатриемии с развитием сердечно-сосудистой недостаточности и/или нечувствительности к диуретикам (как правило, натрий плазмы <120 мэкв/л) показано осторожное однократное микро струйное введение 0,9% раствора хлорида натрия из расчета 10-15 мл/кг за 1,5 часа с последую-щим введением лазикса 5 мг/кг.
В тяжелых случаях развивается сердечно-сосудистая недостаточность. Олигурия с низким удельным весом мочи.
Терапия:
• -при выраженной гипонатриемии (уровень натрия ниже 120 мэкв/л) больной должен получить количество физиологического раствора обеспечивающее относительно безопасный уровень натрия в плазме крови (125 мэкв/л) в течении 6 часов.
• Остальной дефицит восполняется за 24-48 часов. Более быстрая коррекция опасна развитием синдрома дегидратации головного мозга;
• -необходимое количество натрия для компенсации гипонатриемии может быть рассчитано по формуле:
Общий дефицит натрия(мэкв/л)=(140-действительный уровень натрия(мэкв/л)) умножить массу тела(кг) умножить 0,6;
• -при выраженном ацидозе применяется раствор гидрокарбоната натрия в соответствии с дефицитом оснований (см.уравнение)
• -дефицит натрия, как правило сочетается с внутриклеточным дефицитом натрия.
Гипертоническая дегидратация.
Причины:
• -значительные неучтенные "неощутимые" потери жидкости;
• -полиурическая стадия ОПН;
• -вирусная диарея;
• -глюкозурия.
• Клиника:
• -угнетенность, возможны судороги.
• -гиперемия и сухость кожи и слизистых.
• -олигурия с высокой относительной плотностью мочи.
Терапия:
• -осмотическое давление нормализуется инфузией раствора глюкозы не содержащего натрий. Коррекция должна проводится медленно во избежание развития отека головного мозга (обычно за 24 часа);
• -необходимый для компенсации объем жидкости определяется величиной среднесуточной потери массы тела за три дня.
Гипокалиемия.
Причины:
• -применение диуретиков;
• -неадекватная компенсация потерь калия при инфузионной терапии;
• -патологические потери (упорные срыгивания, диарея).
Клиника:
• -Угнетенность.
• -Срыгивания.
• -Атония желудка и кишечника.
• -Возможно снижение толерантности к глюкозе.
• -Сердечная аритмия.
• -Характерные ЭКГ признаки: понижение ST; уплощение T; появление зубца U.
• -Снижение уровня калия в плазме крови ниже 3,0 мэкв/л.
Терапия:
• -Дефицит калия должен возмещаться медленно-за 24-48 часов. Обычно, коррекция достигается назначением хлорида калия в количестве 2 физиологических потребностей в течении суток.
• -Недопустимо вводить неразведенный раствор калия внутривенно. Это опасно для сердца!
• -Нужно стремиться к введению калия энтерально, так как опасность передозировки
• при этом намного меньше.
Гиперкалиемия.
Под гиперкалиемией у новорожденных понимают уровень калия в плазме выше 7,0 мэкв/л.
Причины:
• -почечная недостаточность;
• -избыточное введение при недостаточном диурезе;
• -освобождение калия из тканей (респираторный и метаболический ацидоз, гипоксия, травма, ожег, дегидратация, гемолиз).
Клиника:
• -Угнетенность, миоклонии.
• -Срыгивания.
• -Аритмия-желудочковый автоматизм.
• -Гиперкалемия может осложняться развитием сердечной аритмии. У глубоко недоношенных обычно развивается синусовая брадикардия, а на фоне гипоксии-тахикардия.
• -ЭКГ признаки-высокий узкий и остроконечный зубец T, расширение QRS в следствии расширения зубца S, начало ST ниже изоэлектрической линии, AV-ритм и др. видимые нарушения ритма.
Терапия:
В случае повышения уровня калия в плазме выше 6 мэкв/л следует прекратить введение калий содержащих препаратов.
Терапия проводиться при повышении уровня калия в плазме выше 7,0 мэкв/л.
• -прекращение введения калий содержащих препаратов;
• -при развитии гиперкалемической аритмии рекомендуется введение кальция, бикар-боната натрия и инсулина с глюкозой для защиты миокарда и стимуляции перехода калия в клетки;
• -салуретики.
Для определения потерь электролитов при диарее, рвоте, при аспирации из желуд-ка или илиостомы, с плевральным или перитониальным экссудатом, цереброспиналь-ной жидкостью может производится лабораторный анализ содержащихся в них компонентов.
Также могут использоваться известные данные о содержании электролитов в биологических средах (табл.№8)
Таблица №8
Содержание электролитов в различных жидкостях организма.
Источник жидкости Натрий (мэкв/л) Калий (мэкв/л) Хлор (мэкв/л)
Желудок 20-80 5-20 100-150
Тонкая кишка 100-140 5-15 90-120
Желчь 120-140 5-15 90-120
Илиостома 45-135 3-15 20-120
Диаррейный стул 10-90 10-80 10-110
Цереброспинальнаяжидкость 130-150 2-5 110-130
При развитии гипокалемии с целью ее коррекции в составе инфузионной программы дается 2-3 физиологические потребности калия.
Особенности инфузионной терапии
при различных патологических состояниях периода новорожденности.
Респираторный дистресс синдром.
Развитие тяжелой дыхательной недостаточности включает многие механизмы прямо или косвенно влияющие на функцию почек. Респираторный ацидоз вызывая повышение резистентости сосудов почек у недоношенных снижает скорость клубочковой фильтрации. Создаваемое при ИВЛ высокое внутригрудное давление вызывает снижение преднагрузки и ударного объема левого желудочка, что ухудшает перфузию почек и опосредованно через барорецепторы аорты и каротидного синуса стимулирует освобождение вазопрессина задней долей гипофиза. Отмечающееся при СДР и БЛД высокое сопротивление сосудов легких ведет к расширению правого предсердия опосредуя синтез антинатрийуретического пептида (альдостерона).Выше перечисленные механизмы формируют синдром "антидиуреза",характеризующийся задержкой жидкости в организме и развитием гипотонической гипергидратации.
СДР
Респираторный ацидоз Повышение ре зистентности сосудов легких Гипоксия Повышение внутригрудного
давления
Повышение резистентности сосудов почек Растяжение правого предсердия Повышение синтеза антинатрий уретического пептида (альдостерон) Снижение диуреза Гипонатриемия разведения Барорецепто-ры дуги аорты и каротидного синуса Уменьшение преднагрузки левых
отделов сердца
Уменьшение объема сердечного выброса Освобождение вазопресина задней долей гипофиза Задержка жидкости
Снижение клубочковой фильтрации
Многими рандомизированными исследованиями доказано, что ведении боль-ных с СДР в объеме обычных жидкостных потебностей или превышающих их значи-тельно повышает частоту таких осложнений, как открытый артериальный проток, язвенно-некротический колит и бронхолегочная дисплазия. Для больных с синдромом дыхательных расстройств может быть рекомендован, как безопасный, следующий режим водной нагрузки (с учетом энтерального объема):
• 50-60-70-80-90-100-120-150 мл/кг/сут в течение 1-ой недели и
• 150 мл/кг/сут со 2-ой до 4-ой недели жизни
• (калораж 145 ккал/кг/сут).
Перинатальная асфиксия.
Перинатальная асфиксия часто осложняется значимым повреждением мозга и почек. Гипоксическая энцефалопатия часто сопровождается повышенной секрецией. Кроме того, перенесенная гипоксия почек может привести к острой почечной недоста-точности. Оба состояния ведут к олигурии и снижению потребности в экзогенной жидкости. В течение первых 24 часов жизни поступление жидкости у таких больных должно быть ограничено до объема неощутимых потерь жидкости плюс диурез минус приблизительно 20 мл/кг/сут для обеспечения физиологических потерь внеклеточной жидкости. В течение олигурической фазы острой почечной недостаточности калий не должен вводиться в инфузионную программу, если его уровень в плазме крови выше
3,5мэк/л. Вслед за олиурической фазой при ОПН следует фаза полиурии, которая может сопровождаться значительными потерями воды и других электролитов, требующими коррекции.
ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ.
БЕЛКИ
У маловесных детей, нуждающихся в кислородной поддержке, в силу высокой интенсивности обмена веществ и нужд репарации легочной ткани, потребность в белке относительно высока-2,0-3,5 гр/кг/сутки. Соотношение белковых калорий к небелковым должно быть равно 1:24-40. В случае избытка протеиновых калорий белок начинает использоваться как источник энергии, что ведет к азотемии.
Один грамм белка дает при окислении 4 ккал. Введение растворов аминокислот в программу парентерального питания начинают с 3 суток жизни.
ЛИПИДЫ
Применение внутривенных липидов в парентеральном питании оправдано, поскольку:
• -позволяет предотвратить дефицит жирных кислот;
• -повышает энергетические запасы в печени, особенно углеводные;
• -последняя функция, наиболее выраженная при соблюдении баланса между углево-дами и липидами в программе парентерального питания;
• -липиды, теоретически, лучший энергетический источник для больных на ИВЛ, поскольку при их окислении образуется меньшее количество рСО на получаемую калорию, чем при окислении глюкозы;
• -обеспечивает наибольшую калорическую ценность в единице объема;
• -они необходимы для нормальной функции иммунной и гемокоагуляционной систем.
АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ ВНУТРИВЕННЫХ ЛИПИДОВ:
1 -"критический" уровень непрямого билирубина (липиды конкурируют с билирубином за альбуминовые связи);
2 -гиперлипидемия.
ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ ИНТРАЛИПИДОВ:
-печеночная недостаточность, болезни почек, декомпенсированная легочная недоста-точность (особенно легочная гипертензия), тяжелые тромбоцитопения и нарушения гемокоагуляции.
ПРИМЕНЕНИЕ:
Предпочтительно использование 20% жировых эмульсий (максимальная осмолярность 315 mosm/L, калор.ценность 2 ккал/мл), так как они имеют более адекв ...
ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ И ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ У НОВОРОЖДЕННЫХ. 
Таблицы позжее отредактирую(
)
- участник сейчас на форуме
- участник вне форума