Отправлено: 10.06.07 09:01. Заголовок: Клиническая ситуация

Прошу помощи более опытных коллег, т.к. сама - еще очень желторотый доктор. Итак, у меня в БИТ:женщина,55лет, ИБС с 1991г.,АКШ 1992г., перенесла 4 ОИМ, последний от 15.03.07 мелкоочаговый, передней стенки ЛЖ. Страшенный ПИКС. Сейчас-постинфарктная стенокардия, НК2а,короче ОКС. Из гипотонии вывезла, АД 120-100\90, плоховато справляюсь с тенденцией к тахикардии-90-112 в мин.Комбинирую метапролол с кордароном(Эгилок12.5мг*2р,Кордарон200мг*3р). Ну и предукталы там всяческие,нитросорбиды(до госпитализации принимала моночинкве50мг*2р).аспирины,верошпирон25мг*2р(отеки уже ушли),полярка,гепаринчик.Проблема с обезболиванием-уже 4 сут выдает жгучие боли,нитраты как зайцу стоп-сигнал, морфий 1 раз в сут как минимум, а сегодня-дважды плюс промедол, при этом все обьективно-холодный пот,тахикардия,роняет АД,похрипывает легкими. Прошу помочь в тактике обезболивания,заранее благодарю.Меня интересует в особенности личный опыт.

 Отправлено: 11.06.07 03:59. Заголовок: Re:

А скомбинировать с дропом? И если уж на то пошло, может это что-то абстинентное?

 Отправлено: 11.06.07 15:03. Заголовок: Re:

Во-первых, с какой целью полярка? При ОИМ нельзя нагружать объемом, так как возрастает преднагрузка и может усиливаться СН и стенокардия.
Во-вторых, как идут нитраты? Капельно?
И еще. Исключай расслаивающую аневризму аорты!!! В случае этой больной - очень похоже. Надо ЭХО делать. Правда, признаки косвенные.
На ЭКГ есть динамика ОИМ?
В общем, если это окажется аневризма, прогноз неутешительный.

 Отправлено: 12.06.07 03:27. Заголовок: Re:

Сереж, ты абстинентные влажные хрипы в легких когда-нибудь слышал?

 Отправлено: 12.06.07 03:42. Заголовок: Re:

ОИМ не подтвердился,ТропТ(-),зато имеет место быть гипокалиемия(3.15) и анализы совершенно дистрофические, на самом деле-она есть боится,прием пищи провоцирует ангинозный статус. Вот и полярка...Там ее 200 мл всего,капает часов 5.Плюс шеф на этом настаивает,да еще не забывает назначить туды 10 тыс ед гепарина. Сегодня меня это достало и на очередные боли(при этом у нее давление подлетает до 150!) промедол + изокет инфузоматом.Ночь без приключений продержались,но прогноз у нее противный , конечно.больная - наш ветеран,раз пять откачивали, с дефибрилляцией причем, но это в прошлые годы.На день медика она нас на свою дачу тащила каждый год, а в этом году что-то вот паршиво все. ЭКГ без динамики-ну блокады пучков,рубцы,тахикардия.УЗИ еще не делали - выходные, на старых гипокинезы,ФВ 45%.Такие дела...

 Отправлено: 12.06.07 16:23. Заголовок: Re:

Если боли после приема пищи, то они вряд ли ангинозные. Исключийте язву желудка, эзофагит и, конечно же, расслаивающую аневризму. Удачи!

 Отправлено: 13.06.07 08:30. Заголовок: Re:

Исключили расслаивающую.Хирург был-данных за хирургическую патологию нет. ФЭГДС делать страшно,т.к. боли не только от приема пищи,но и от натуживания при мочеиспускании,при повороте набок, в общем нестабильная стенокардия. Болевой синдром купируется ТОЛЬКО наркотиками,причем больная не склонна,боится стать наркоманкой больше смерти. Знаем-то ее давно. Кстати,живот спокойный абсолютно-возникновение ангинозного статуса зависит больше от обьема еды,что понятно...Раздробили на малые порции-все отлично.Изокет вводить боле нельзя-4сут капали.Сменили per os нитросрбид на кардикет. Шунты у нее забились давно,с тех пор и проблемы.Консультировались с Бакулевкой-опер. лечение не показано.Не получится. Сегодня опять-два промедола,один морфий.Попробуем скомбинировать с дропом,но не факт-роняет АД,выходит на тахикардию.Кетанов планово подключила...Что еще придумать-даже не знаю. Она от наркотиков сходить по большим делам неделю не может...

 Отправлено: 13.06.07 10:21. Заголовок: Re:

Интересно, почему они решили, что оперативное лечение не показано?

 Отправлено: 13.06.07 14:00. Заголовок: Re:

Забили.грубо говоря(

 Отправлено: 13.06.07 14:43. Заголовок: Re:

Да уж, бедная пациентка...

 Отправлено: 14.06.07 13:01. Заголовок: Re:

Скомбинируй тогда с ненаркотическими анальгетиками-я пробовал в почти аналогичном случае-проще было.

 Отправлено: 15.06.07 15:48. Заголовок: Re:

А с ненаркотическим анальгетиками вроде повеселее стала тетенька моя) Тьфу-тьфу...Может и оклемается,даст Бог.Поздравляю с наступающим днем медицинского работника!

 Отправлено: 15.06.07 16:31. Заголовок: Re:

Сергеевна2 , и вас тоже! И всех-всех-всех!
ПРиходите на "БАЙКИ"!

 Отправлено: 16.06.07 17:54. Заголовок: Re:

Поторопилась с "проще".Опять боли.Опять промедол,не ко дню медика будет сказано.Кардиолог(зав. к\о) утверждает,что больная выходит на финал.Но кроме болей все остальное стабильно более-менее.Что еще можно попробовать?

 Отправлено: 18.06.07 10:58. Заголовок: Re:

А коронарографию реально сделать?
У нас больной был, давал ангинозные боли, а коронарография показала, что все у него там в порядке.

 Отправлено: 18.06.07 14:15. Заголовок: Re:

У нас коронарографию не делают-шахтерский городишко,89 тыс.У вас спальный район больше.Делают в Якутске,но туда лететь самолетом,больная типа нетранспорт,и была она там-телемост даже с Москвой делали.Москва лечить не берется-лечу крутая и навороченная я.Даже не смешно.А что делать?)))

 Отправлено: 19.06.07 14:19. Заголовок: Re:

М-да... Так на ЭКГ все-таки идет динамика или нет?

 Отправлено: 19.06.07 14:21. Заголовок: Re:

А если боли провоцируются пищей, ФГДС делали? Может, у нее там растет что-то или язва?

 Отправлено: 19.06.07 16:39. Заголовок: Re:

Сегодня ритм сорвала-экстрасистолия.Кордарончик капали,калий.ЛДГ подрастает медленно, но верно...Кардиологи насчет ФГДС делают большие глаза.

 Отправлено: 19.06.07 18:48. Заголовок: Re:

А что гемодинамика?

 Отправлено: 20.06.07 10:05. Заголовок: Re:

Сергеевна2 пишет:

цитата:

Кардиологи насчет ФГДС делают большие глаза.

А напрасно. Где это видано, чтобы прием пищи постоянно вызывал ангинозные приступы?
А нитраты и пищеводные спазмы могут купировать - они же на всю гладкую мускулатуру действуют, не только на сосудистую, но и на пищеводную.

Я бы обосновала так:
-боли в ответ на прием пищи, что позволяет заподозрить острую язву желудка, возможно осложненную перфорацией/пенетрацией
-отсутствие ЭКГ-динамики при длительных интенсивных загрудинных болях (давность болей), отрицательный тропонин, что позволяет исключить ОИМ

 Отправлено: 20.06.07 14:32. Заголовок: Re:

Не только от приема пищи) Малейшая нагрузка.Плюс абстинентный синдром во всей красе,как выяснилось-16 сут,ни дня без наркоты.Был конвульсиум.Решили планово делать!Промедол!инфузоматом!Консультация с Якутском грядет.И шестой отдел напрягается-полный комплект)))

 Отправлено: 20.06.07 16:15. Заголовок: Re:

Сергеевна2 пишет:

цитата:

Плюс абстинентный синдром во всей красе,как выяснилось-16 сут,ни дня без наркоты.

Ну, поздравляю. Доигрались.
Сергеевна2 пишет:

цитата:

Решили планово делать!Промедол!инфузоматом!

Супер.
Сергеевна2 пишет:

цитата:

И шестой отдел напрягается-полный комплект)))

А як же без него?
Сергеевна2 пишет:

цитата:

Не только от приема пищи) Малейшая нагрузка

Но ведь тропонин-то отрицательный, и динамики ЭКГ нет? ВЕдь с такими болями давно должен был инфаркт расцвести во всей красе!

 Отправлено: 21.06.07 02:46. Заголовок: Re:

Смеяться будете-повтор ТропТ от 19-слабо положительный! Бабайка,как говорит seldinger...Диагноз-все-таки стенокардия нестабильная,тетенька болеет и сильно,тут и ежу понятно-плавно соскальзывает в правожелудочковую недостаточность с соответствующим прогнозом...Дичь полная! Я с первой недели озадачилась ее хитрым болевым синдромом,как вы помните.А другие анальгетики-и в первые дни не помогали! А без них она давление валит-на кой мне какой-нибудь кардиогенный шок? С завтрего у меня в блоке начмед жить будет-пусть сама плановое введение наркоты обосновывает...

 Отправлено: 21.06.07 08:25. Заголовок: Re:

Пусть начмед обосновывает. А почему жить-то будет? Из-за бабайки?

 Отправлено: 21.06.07 10:00. Заголовок: Re:

Видимо.из-за ОБНОНа или я не прав,Сергевна?)))

 Отправлено: 21.06.07 10:59. Заголовок: Re:

Ты даже не представляешь,насколько прав,Сереженька!

 Отправлено: 23.06.07 07:45. Заголовок: Re:

Трамал планово...Паршиво помогает.Нарколог так велел.Женщина совсем грустит-неадекватность и т.д.И эти гнусные боли.И ЭКГ плохеет.Скоро меня в дурку сдадут,елки)))

 Отправлено: 26.06.07 10:13. Заголовок: Re:

Умерла сегодня женщина.На вскрытии-глобальный кардиосклероз,дилатация всего,чего только можно,разрывы сосочковых мышц...Некого теперь обсуждать-вот так...

 Отправлено: 26.06.07 10:35. Заголовок: Re:

Пусть земля будет ей пухом... а все-таки это был инфаркт.

 Отправлено: 27.06.07 10:50. Заголовок: Re:

Царство небесное...Раз такое дело-наркоты пожалуй не жалко...

 Отправлено: 16.08.07 16:29. Заголовок: Re:

А теперича у меня сложности.Мужчина,57 лет.Гипертоник.Преподаватель в колледже,по совместительству-медтехник наш.За пять дней до поступления со слов коллег "стал какой-то не такой".Конкретизировать свое заключение коллеги затруднились.Стал-и все.Упал на улице-потери сознания не было-просто стало нехорошо.Госпитализация в н\о с диагнозом:ОНМК .Транзиторная ишемическая атака-поскольку немела левая половина тела.В анамнезе ерунда всякая-отрицает,простудные,снова отрицает,АД повышается в течение лет десяти.В отделении температурит субфебрильно,к вечеру того же дня начинает загонять.Переведен в РАО с подозрением на обьем.КТ ночью нету-пунктируем.Ликвор светлый,мутноатый,частыми каплями.Зрачки на свет реагируют,средние,одинаковые.Дезориентирован.Неадекватен.Конфабулирует.Психомоторно возбужден.Менингиальные отсутствуют.В ОАК-лейкоцитоз 14,3,сдвига формулы пока нема,СОЭ 20,гемоглобин 130,гематокрит0,34...В моче-б\о.Биохимия-несколько увеличен креатинин,остальное б\о.Не пьет в принципе.В ликворе-белково-клеточная диссоциация,умеренный нейтрофилез-неврологи утверждают,что на менингит-слабо тянет.Дальше-стал весь экстрапирамидный-складные ножики в руках,интеционный тремор.Откатали КТ-ничего,окромя атеросклероза и атрофии мозгов почему-то.Откатали с контрастом-нигде не накапливается...Ликвор будем засевать,но что это за острая атрофия интеллектуальных мозгов?Есть предположения?Неврологи еще ждали обнаружить опухоль-но нетути...В легких-ничего,в кишках-запор,в сердце гипертрофия ЛЖ...Хирурги патологию брюха исключили.Рвоты ,тошноты нет,Керниг отр.Загадочный дядя.

 Отправлено: 17.08.07 13:46. Заголовок: Re:

Только не пинайте за предположение!!! Даже если глупое и неправильное.
Это рассеянный склероз не могет быть?
Вообще, как у дядечки со зрением? Может, нарушения какие недавно появились (окромя возрастных)?
В ликворе " ++++белок и + клетки" или " ++++белок и ++++клетки"?
Расстройства тазовых органов не появились?
А очаги атрофии по КТ где локализуются?

 Отправлено: 17.08.07 14:55. Заголовок: Re:

seldinger , я, конечно, не невролог... Мои предположения такие:
1. Острый ишемический инсульт. РАнее начала развиваться дисциркуляторная энцефалопатия (при ней может быть атрофия мозга). Вот ссылка на статью:
http://www.kuban.su/medicine/shtm/baza/rmj/97-4/5.htm

2. Хорея Гентингтона .

цитата:

Первые симптомы Хореии Гентингтона обычно появляются в 30-50 лет; в редких случаях начало может быть в детском возрасте. Чаще болеют мужчины. Анатомически при этом заболевании выявляются некоторые изменения головного мозга - уменьшение его объема, расширение желудочков мозга.

Полный текст: http://www.neurology.eurodoctor.ru/Huntington-chorea/

А вообще надо Реаниматолога подключать к теме - он у нас нейрореаниматолог. Напишу-ка ему в личку.

 Отправлено: 17.08.07 17:35. Заголовок: Re:

На фоне приема циклодола некоторое улучшение.В моче обнаружили ацетон на один плюс-может все-таки траванулся?Токсическая энцефалопатия?В РАО-5 сут.Конфабулирует меньше.Но активно разводит сестер на либидозные дела-лобненько себя ведет...В ОАК-умеренный лейкоцитоз.Сдвига формулы нет.В моче-диастаза раза в 1,5-выше-тож не факт...Просит пиво,что противоречит чистейшему анамнезу...Гипертоник талый,конечно-веду на нифедипине-АД-150-160.Общемозговая симптоматика - абс.В мозгах атрофия по атеросклеротическому типу-равномерно и везде.АБТ-с пенициллина спрыгнули-идем на клафоране из соображений гематоэнцефалического барьера.Температурит периодически,но динамика положительная есть.Вот ликвор грязноватый-может менингит все-таки...Сеем в понедельник.

 Отправлено: 17.08.07 17:38. Заголовок: Re:

Ув. Йоко!Осмотр окулиста-ангиопатия сетчатки-гипертоническая,2 ст.Анамнез собрать не рпедставляется возможным-живет один,на момент поступления и теперь тоже-неадекватен.И так бывает)

 Отправлено: 17.08.07 20:19. Заголовок: Re:

Subclavia,

цитата:

он у нас нейрореаниматолог

Нет такой специальности, но это не суть...
seldinger, первое, что приходит на ум - менингит. Поясню свою мысль. Симптоматика развилась остро, а значит мы имеем дело с остро возникшим заболеванием, а не обострением какой-нибудь "хрони". Атрофия головного мозга выявляется на КТ не так уж редко и интеллект тут ни при чём. Вряд ли этот процесс является острым. Думаю, это просто находка.
Вы не указали важного показателя при анализе спинномозговой жидкости - цитоза. Это очень важно при диагностике менингита. О данном диагнозе я думаю в связи с упомянутой Вами мутноватостью ликвора и вытекания его под повышенным давлением. Симптоматика в менингит вполне укладывается.
Думаю, необходима повторная люмбальная пункция, она многое прояснит.
КТ не позволяет полностью исключить ишемический инсульт в стволе головного мозга (вертебро-базиллярный бассейн). При обычном КТ-исследовании стволовые структуры не видны. Одно можно сказать определённо: это не кровоизлияние - КТ диагностирует это безошибочно.
С выбором антибиотика в принципе согласен. Единственное замечание: по опыту нашего отделения лучше в данной ситуации идут цефалоспорины IV поколения, в частности в нашем отделении менингиты с успехом вылениваются цефтриаксоном по 2 г 2 раза внутривенно, в особо тяжёлых случаях добавляем гентамицин, который потенцирует действие цефалоспиринов в отношении грам-отрицательной флоры. Единственное замечание - эти препараты нельзя вводить одновременно.

 Отправлено: 18.08.07 05:31. Заголовок: Re:

Гентамицин-это хорошо....Цитоз есть.Реакция Панди++.Сейчас не вспомню конкретные цифры,но поспорил с неврологами еще после первой пункции при поступлении.Не тянет на менингит по их мнению!А муть откуда?Я тоже больше склонен думать за менингит.Смущает отсутствие менингеальных только.Цитоз был с натяжечкой...А исходя из симптоматики-менингоэнцефалит даже наверное.Засеем,поглядим...Вязко идет,динамика сомнительная.Температурит.Ни туда,ни сюда.Завтра на смену-погляжу,как он.

 Отправлено: 22.08.07 00:30. Заголовок: Re:

Ну и как дела(пардон,конечно)? Что сеется?

 Отправлено: 22.08.07 04:42. Заголовок: Re:

Представляете-менингококк!

 Отправлено: 22.08.07 06:43. Заголовок: Re:

Ага!Уел неврологов?))))Так их))))А гентамицин присовокупил,или нет?

 Отправлено: 22.08.07 10:04. Заголовок: Re:

Присовокупил-дядьку уже в отделение перевели,очень даже адекватного и с положительной динамикой

 Отправлено: 24.08.07 12:10. Заголовок: Re:

Повторно пунктировали? Какова динамика цитоза. В принципе ликвор уже должен нормализоваться.

 Отправлено: 24.08.07 13:22. Заголовок: Re:

Нормализовался!Менингит подтвержден.С гентамицином-СРАЗУ же пошла положительная динамика!Переведен в отделение!Ни шиша не помнит!Адекватней некуда!Спасибо!

 Отправлено: 24.08.07 18:58. Заголовок: Re:

Гентамицин шёл один или вместе с клафораном? Какие дозировки и режим введения. Интересно...

 Отправлено: 24.08.07 19:18. Заголовок: Re:

Клафоран1,0 4 р\сут в\в,гентамицин 80 мг в\м 2 р\сут через 12 часов,постарались угодить в промежутки между цефом.

 Отправлено: 24.08.07 19:36. Заголовок: Re:

Классика жанра!!! Ещё одно доказательство состоятельности даной тактики антибактериальной терапии. А вообще менингококки с течением времени чувствительность к антибиотикам практически не меняют.

 Отправлено: 25.08.07 04:41. Заголовок: Re:

У меня такой вопрос:если,допустим,попадется больной с хитрейшими м\о в ликворе.Бакпосев минимум дней пять выполняют.Ориентировочно можно дня через три узнать.При менингитах преператы выбора:пенициллины,цефалоспорины.А если у больного на енто дело-реакция(фактически или в анамнезе)?Можно прикрываться ГКС,что нежелательно.Но существуют способы введения а\б в ликвор.Технически это нетрудно,но вот кто-нибудь поступал так ?У нас я такого не видал.Как это переносится?Меняется ли дозировка а\б(курсовая и разовая)?Каких ждать осложнений,кроме вторичного инфицирования и реакций на препарат?Год назад мы потеряли малыша 5 лет с менингитом,проблема была не только в АБТ,но все же.Страшно делать то,чего не делал никогда.

 Отправлено: 03.09.07 19:16. Заголовок: цефтриаксон- 4 поколение?

Всем здраствуйте!
Реаниматолог писал:

цитата:

С выбором антибиотика в принципе согласен. Единственное замечание: по опыту нашего отделения лучше в данной ситуации идут цефалоспорины IV поколения, в частности в нашем отделении менингиты с успехом вылениваются цефтриаксоном по 2 г 2 раза внутривенно, в особо тяжёлых случаях добавляем гентамицин, который потенцирует действие цефалоспиринов в отношении грам-отрицательной флоры. Единственное замечание - эти препараты нельзя вводить одновременно.

Цефтриаксон- 4 поколение? Мне казалось, что третье....
А вообще очень интересно почитать форум, что и буду дальше делать!

 Отправлено: 03.09.07 19:43. Заголовок: Re:

И эндолюмбально тоже ничего(гента-амикацины до 20мг/сут)

 Отправлено: 07.09.07 15:11. Заголовок: Re:

zaq1440, да, Вы правы. Немного стыдно...

seldinger, эндолюмбальное введение антибиотиков видел только в интернатуре. Препараты вводились в микродозах. В своей практической деятельности ни разу не применял. С менингитами, как правило, удаётся справиться и без эндолюмбального введения антибиотиков.

 Отправлено: 15.03.09 13:10. Заголовок: Причина боли

А всё-таки- причина ангинозных болей во время приёма пищи (пусть это будет наукой для живых) - наверно дилатация аорты? Или я не прав? Расширение пищевода приводило к раздражало стенку аорты?