Отправлено: 21.06.07 10:27. Заголовок: Лечение алкоголиков не от алкоголизма-проблемы "белки"

Трое сут назад поступил замечательный дяденька-47 лет,хабитус,как говорится,на лице,слегка попахивало алкоголем.На пленке-острейшая стадия ОИМ,классика.Адекватный.Стрептокиназу не капала-дядя упал,со слов,з\перелом костей носа,хорошенькое кровотечение.Гипертоник-130-140 на изокете,а так-170-180-переносит хорошо.Сегодня у нас выходной(местный праздник)-позвонили с работы-активно гоняет гусей,шляется по блоку,разговаривает с неким несуществующим Виталиком...Подключичка,гомканули,зафиксировали, тихонечко капнули(600-оч медленно:физ с В1-4,0),глюкозу 5% им говорят нельзя.АД держит,тахикардия на фоне бета-блока.А почему 5%-ю нельзя,кто-нибудь знает?

 Отправлено: 21.06.07 14:42. Заголовок: Re:

Сергеевна2 пишет:

цитата:

А почему 5%-ю нельзя,кто-нибудь знает?

Впервые слышу, если честно.
А ситуация до боли знакомая. Мы и коз гоняли по реанимации, и троллейбус с Красной площадью искали (в Питере), и дырки несуществующие на кофте рассматривали...

 Отправлено: 21.06.07 17:20. Заголовок: Re:

Наркологи утверждают,что у них от 5% отек мозгов усуглубляется,и,что характерно, делирий-тоже,вроде так...

 Отправлено: 21.06.07 19:38. Заголовок: Re:

Вообще в рекомендациях прописано,что сначала-солевые и тиамин,только потом - глюкозку(про процент-ни гу-гу).Ну , если отёк мозга,то ест-сно-без 5%-ой(только 10%).Из солевых хорошо: плазмалит или рингер-лактат(типа рассольчика? ).

 Отправлено: 22.06.07 11:00. Заголовок: Re:

Спасибо-конкретные советы завсегда пользительны

 Отправлено: 22.06.07 14:46. Заголовок: Re:

Paspartu , рада снова видеть Вас (тебя) на нашем форуме!

 Отправлено: 27.06.07 22:40. Заголовок: Re:

Лучше "тебя" Привет-привет! Но я не исчезал,а наблюдал А вот 1.07 улетаю на пару недель "на туретчину" и временно исчезну.
По алкашам же имеется "опыт-сын ошибок трудных..". Основная проблема при инт.терапии делирия-сохранить адекватное дыхание.Так что,если уверены,что фиксация надёжная,лучше седировать в/в диазепамом,галоперидолом,но пытаясь сохранить глотание и свободное дыхание.Если не получается-интубировать трахею,желудочный зонд,уретральный катетер.Парентерально-витамины(мы ещё метадоксил по 900-1500мг.в/в применяем),солевые,глюкоза.Ну и симптоматическая терапия сопутствующих патологий..Есть ещё более "зверская"схема с тиопенталом в/в(обычно заканчивается интубацией)или более"мягкая","таблетированная"(хлорпротиксен,седуксен,метопролол,глицин).Ну,"изощрённо-изысканная"-это в/в пропофол через дозатор . Да,кстати,оксибутират можно и per os(более мягко действует).

 Отправлено: 28.06.07 09:39. Заголовок: Re:

Paspartu , ну наконец-то определились с обращениями!
Paspartu пишет:

цитата:

Да,кстати,оксибутират можно и per os(более мягко действует).

Интересно, не знала.
А на счет туретчины - это классно! Желаю отлично отдохнуть! И надеюсь, что до этого еще встретимся на форуме.

 Отправлено: 28.06.07 11:39. Заголовок: Re:

День добрый! По поводу оксибутирата-это не рутинное назначение. Ещё один способ(?)..Спирт на глюкозе в/в капельно,но это в самом начале "абстинюхи"и то не всегда помогает. Был небольшой опыт плазмафереза(500-700мл)с замещением Рингером-лактатом,Плазмалитом и сразу после процедуры per os - 50гр. Но это опять же -не рутинный метод.Определённую положительную роль играют обстановка,освещение,свобода передвижения,общение с соседями по палате(даже в условиях АРО).
А до "туретчины"ещё спишемся.

 Отправлено: 28.06.07 11:58. Заголовок: Re:

Вышел дядя из делирия,сергевна?Уже пора бы)))

 Отправлено: 28.06.07 15:22. Заголовок: Re:

На счет спирта на глюкозе - способ известный, но, мягко говоря, неофициальный. В историю такое писать не рекомендуется.

 Отправлено: 30.06.07 20:15. Заголовок: Re:

О,да! Ну, я временно исчезаю,пока!

 Отправлено: 02.07.07 10:04. Заголовок: Re:

Paspartu , удачной поездки!

 Отправлено: 18.08.07 16:30. Заголовок: Alkohol

День добрый, хочу предложить еще один способ лечения острой абстиненции. Данный метод проверен на многих десятках пациентов, практически без каких-либо побочных эффектов (правильнее сказать с минимальными эфектами, причем все они предсказуемы) . Речь идет о клонидине (он же парацефан). При поступлении пациента с алкогольным анамнезом или после оперативного лечения алкоголика или при длительной ИВЛ у определенных пациентов при проведении т.н. "weaning" мы активно используем клонидин. Как все происходит практически ? Поступает пациент с абстиненцией и соотв. анамнезом. Беседовать с ним или взывать к совести дело безнадежное и бессмысленное. Ему дают выпить ( вену колоть Его Величество Пациент не позволяет) раствор мидозалама или дормикума ( от 5 до 10 мг плюс немного сока или воды). Примерно через 10 минут пациент успокаивается, его можно уложить и ввести периферический катетер. Внутривенно вводят ( при показаниях) бензодиазепины для седации, а к катетеру подключают перфузор с раствором клонидина. Состав раствора - на шприц 50 мл добавляется 1,5 мг клонидина ( есть доктора любители титровать клонидин и они начинают с дозировки 0,75 мг, позже увеличивают до 1,5 или 2,25 мг) и со скоростью 4-6 мл в минуту начинается инфузия. При беспокойстве или агрессии можно болюсно вводить бензодиазепины или 2-5 мл раствора клонидина. Примерно через 4-10 часов ( время предсказать не всегда возможно, от чего это зависит я не знаю) пациент успокаивается и лежит спокойно, бессмысленно глядя в потолок. Лечение длится до тех пор пока пациент не начнет адекватно себя вести. С этого момента ему дозировку редуцируют в полтора-два раза, а для профилактики "синдрома отказа" дают per os 0,75 мг два-три раза в день.
Примерно на второй день спокойного состояния от перфузора отказываются и переводят пероральную форму лечения. В дальнейшем на ночь обязательны сноворные препараты, днем, по показаниям, седативные или антидепрессанты ( менее желательно). Какие побочные эффекты возможны ? Во-первых, гипотония. В условиях интенсивного отделения можно компенсировать инфузиями или изменением положения головного конца кровати. Во-вторых, брадикардия. Этот симптом возникает, примерно, на 2-4 день лечения. При психозах или неадекватном поведении можно вводить атропин, но лучше снизить скрость введения клонидина и, одновременно, назначить седативные или аминазин. В-третьих, замедление моторики ЖКТ. В принципе всем "клонидиновым пациентам" сразу вводят желудочный зонд и по нему регулярно подаются смеси обогащенные балластными веществами. Помогает не всегда. При первых признаках - вздутие живота, отстутствие стула более 2-3 дней, рефлюкс по желудочному зонду, назначаем инфузии метоклопрамида в дозе 40-50 мг в течение 24 часов. Иногда применям лечением клонидином при передозировках наркотиками ( в том числе экстази). При отучении пациента от длительной ИВЛ клонидин вводят еще на этапе вентиляции легких, то есть за неделю до планируемого отказа от ИВЛ. Он обладает умеренным обезболивающим эффектом и седирует пациента. Тут с компенсацией гипотонии проще.
Иногда применям клонидин при компенсации так называемого "симптома короткой кишечной петли", то есть после резекций значительных участков кишечника и связанных с ней поносами и учащением дефекации. Хотя в этих случая неплохо действует и имодиум. До сих пор нареканий на клонидин не было. Отдельный вопрос проведение дифференциальной диагностики при нарушениях сознания неясного генеза ( не всегда сразу понятно, что это - центральный антихолинэргический синдром или абстинентный синдром ?) . Тут не всегда следует спешить с клонидином. Но это уже другой вопрос, можно обсудить позже. С уважением Алексей

 Отправлено: 21.08.07 12:34. Заголовок: Re:

Не совсем ясно, как увязывается седация клонидином(даже у алкашей) с протоколом отлучения от ИВЛ? Ведь отказ от седации-это один из "поводов" начать выполнение протокола? И как "за неделю "спрогнозировать возможность экстубации? Я так понимаю,что при наличии определённых условий протокол(около 2-х часов) можно выполнять утром,хоть каждый день,при неудаче-ИВЛ ещё сутки.С уважением

 Отправлено: 21.08.07 21:58. Заголовок: Clonidin

Отвечу подробнее чуть позже

 Отправлено: 22.08.07 21:32. Заголовок: Clonidin

Я кажется ошибся и заметки по поводу отучения от ИВЛ и променение клонидина отправли в раздел "трудные интубации" Простите !!!
Что-то я лопухнулся.

 Отправлено: 24.08.07 11:57. Заголовок: Re:

Всё нормально- ответ уже прочтён в том разделе,спасибо! Что касается клонидина,анальгоседации и отлучения от ИВЛ...Если в ближайшие 48 часов не планируется хирургического вмешательства, пациент уже "идёт"без опиатов,седации и спокойно переносит PS,CPAP,то утром начинаем снижаеть уровень Psp и PEEP на триггере 2-3л/мин и О2=25-30%.Стабильные показатели АД,PS,SpO2(до этого должны быть "нормальными" лабораторные показатели).Минимальный уровень Psp=5-10см.вод.ст(канюля-трубка),PEEP=0. Через 2 часа - экстубация.Если в течении 2-х часов что-то "сбивается",то - респираторная поддержка ещё сутки.
Да,а по "петлям" тоже пытаемся регулировать параметры,но аналогичная проблема с "приходящими-уходящими".
Кстати весьма удивлён,что в Германии применяется метамизол.Говорят, на Западе запрещён(агранулоцитоз),остался только в России...

 Отправлено: 24.08.07 20:14. Заголовок: analgosedierung

День добрый, пару слов по поводу метамизола. Меня тоже учили, что это препарат токсический вызывает агранулоцитозы, астму, почечную недостаточность. Я этому верил, пока не попал в Германию. Здесь метамизол (он же новамин, он же новальгин) один из базовых препаратов для обезболивания. Применяют его всегда, при всех видах боли. Во время операции можно 2,5 г ввести в 500-1000 мл кристаллоида и прокапать в течение 30- 45 минут. Если быстрее, то может слегка снизиться давление. В послеоперационном периоде в сутки пациент получает 5 г метамизола после любых операций. Капли метамизола принимают при всех видах боли - колики, ожоги, головная боль, хроническая боль и т.д. Таблетки тоже назначают всем в жалобами на боль. Аллергических реакций на него я видел ( точне, реакции на него в анемнезе) у пяти-десяти человек из тысяч прошедших через больницу. Лейко- и тромбоцитопении при введении метамизола встечаются, после его отмены сохраняются 3-5 дней. В одной из моих любимых книг -"Фармакотерапия в анестезиологии" по этому поводу написано следующее - "... Частота агранулоцитозов вызванных метамизолом 5 случаев на 1 млн введений.....Такие агранулоцитозы являются аллергическими реакциями так называемого Второго Типа, то есть они не являются проявлением угнетения функции костного мозга и поэтому предсказать их появление невозможно. Первым симптомом указывающим на агранулоцитоз является лейкопения. Подобные состояние обратимы и проходят спонтанно через 8-10 дней. Диагностированные депрессии функции костного мозга не являются противопоказанием к введению метамизола..При острой передозировке метамизолом могут наступить судороги.... Возможно, что метамизол явялется препаратом провоцирующим острую порфирию..При порфирии предпочтение отдается парацетамолу, а не диклофенаку из-за схожего состава и действия...." Второй препарат - парацетамол. Он существует в растворе 1 г или 100 мл и вводится очень часто. Во время всех операции сразу после интубации ( или за час до окончания операции вводят перфальган ( он же парацетамол), а в остальное время капают метамизол. Потребность в опиатах или газообразных анестетиках снижается.
По поводу принятой у Вас в клинике тактике аналгоседации. Мы отказались от тактики "неседации" Вы пишите, что ... "Если в ближайшие 48 часов не планируется хирургического вмешательства, пациент уже "идёт"без опиатов,седации и спокойно переносит PS,CPAP,то утром начинаем снижаеть ....."
К сожалению неседированный больной ( при ИВЛ более 2-4 дней ) страдает депрессиями, нарушениями формулы сна, страхами. Мы уже не раз видели, что при очень поверхностной седации пациент борется с аппаратом, а потом истощается до невозможности восстановления спонтанного дыхания. Или наступает бронхоспазм. Мы как -то выработали такую технику - начинаем агалгоседирование с пропофола (2% на 50 мл со скоростью 4-8 мл/час) и суфентанила (0,250 мг на 50 мл со скоростью 1-3 мл/час). Если пациент скоро должен быть экстубирован, то снижаем все ступенчато, в течение 4-5 часов. В принципе по дыхательным параметрам делаем почти как Вы описали. Если ожидается аналгоседирование в течение недели (недель), то из соображний экономии переходим на фентанил ( 2,5 мг на 50 мл скорость зависит от АД и введения катехоламинов) и суфентанил. Варианты ( это очень любят интернисты, объяснить почему они не могут ) дормикум 60 до 120 мг на 50 мл скорость зависит от СрАД и фентанил в указанной дозировке.
При гипотонии ( например, гиповолемический шок) применяем кетанест 1250 мг на 50 мл скорость 10-20 мл/час. Если будете использовать, обратите внимание на склонность к тахикардиям ! По поводу кетанеста я прочитал пост коллеги ТИМ - "галлюцинации, психозы" и т.д. Нет времени много писать, а хочется рассказать, что кетанеста, например, в Германии нет ! Есть кетанест С, его изомер, который отличается мягкостью действия и почти полным отсутствием галлюцинаторных эффектов !!! А описываемыи коллегой ТИМ эффекты я наблюдал еще в середине 90-ых годов, после введения венгерского кетанеста ( а потом латышсккого) люди почти сходили с ума от устрашающих картинок и мульфильмов, от падающих на них домов и резкого изменения размеров известных предметов. И это несмотря на введение атропина и бензодиазепинов. Сейчас такого почти нет даже у алкоголиков. Поэтому при временной гипотонии можно смело для аналгоседирования применять кетанест С. Оценка степени седации проводится по шкале RAMSAY. Если не найдете в интернете, то я могу перевести. Оценка-то по шкале, но при перевязках, пункциях, катетризациях, транспорте больного следует усилить эмоциональную защиту. Вообще аналгоседирование не только помочь для синхронизации с ИВЛ, но и профилактика серьезных психо-эмоциональных нарушений. Больной не спит, сам дышать не может, во тру трубка, в пузыре катетер, руки-ноги фиксированы, ходят какие-то люди вокруг.....Быстро нарушается формула сна, появляются депрессии. Другая проблема приходит после длительной, даже адаптированной аналгоседации, - порог переносимой боли снижается ! Приходится при завершении ИВЛ и аналгоседации назначать пластыри с фентанилом. В принципе, через 2-3 недели больные от этого отказываются, но не все и не всегда. Иногда они становяся постоянным клиентом у врача-специалиста по лечению боли.
Болюсное введение медикаментов для аналгоседирования мы не практикуем, отдаем предпочтение непрерывному введению всех препаратов при помощи перфузора. О вариантах поддержания формулы сна "ночь-день" я уже упоминал. Кстати, независимо от глубины седации, при входе в палату с пациентом врачи здороваются и сестры всегда предупреждают о том, что будут менять постель или вводить зонд или катетер. Если пациент глубоко спит, то ему это не помешает, если он не спит, то он должен участвовать в своем лечении и выздоровлении.

 Отправлено: 21.01.08 17:04. Заголовок: Рекомендации по веде..

Рекомендации по ведению абстинентного синдрома и белой горячки:click here
Если вкратце,то:1.тиамин(+фолиевая кислота или мультивитамины)-только с целью проф-ки энцефалопатии Вернике и Корсаковского синдрома.
2.Обеспечение спокойной,тихой,хорошо освещённой среды.
3.Регидратация в/в - 5% глюкоза на изотоническом солевом р-ре.
4.Магнезия в/в постоянно 4-6гр(на 70кг)в первые сутки,затем последующие 4 суток по 1/2 от предшествующей(можно в/м через 6-8 ч.).
5.Диазепам- основа терапии,причём эффективность "долгоиграющих"бензодиазепинов выше.Схемы: триггер-симптом и фиксированные(не рекомендованы для рутинного применения).
6.Фенобарбитал- альтернативное средство(при неэффективности высоких доз диазепама).
7.Клонидин 0,2 через рот,атенолол - оба только на фоне бензодиазепинов(ошибка-монотерапия).
8.Нейролептики(галоперидол,например- в/в,в/м,через рот) только при выраженных ажитации,галлюцинациях и на фоне бензодиазепинов.
Спирт- не предотвращает развитие белой горячки,но обладает токсическими эффектами(гепатит,панкреатит,миелодепрессия,кардиомиопатия)-не рекомендован.
Ну и проф-ка осложнений(например-аспирации:положение на левом боку,интубация и пр.)
Интересна градация в цифровом(по баллам) выражении 10-ти симптомов(тревога,тошнота-рвота,ажитация,тремор,потоотделение,нарушения осязания,слуховые,зрительные галлюц.,головная боль,помрачение сознания).
И никаких мексидолов,метадоксилов,глицинов,реамберинов и иже с ними..

 Отправлено: 05.02.08 13:25. Заголовок: + баклофен при налич..

+ баклофен при наличии цирроза:click here Lancet - весьма солидный журнал..

 Отправлено: 01.03.08 22:04. Заголовок: Степаныч

Невозможно вылечить алкоголизм препаратами. Воздействие должно быть только психологическое. Думаю кто действительно избавился от этого меня поддержит. Один из способов есть на сайте http://antialko.far.ru/

 Отправлено: 01.03.08 22:14. Заголовок: Степаныч

Невозможно вылечить алкоголизм препаратами. Воздействие должно быть только психологическое. Думаю кто действительно избавился от этого меня поддержит. Один из способов есть на сайте http://antialko.far.ru/

 Отправлено: 02.03.08 14:01. Заголовок: Про лечение алкоголи..

Про лечение алкоголизма здесь ничего не было. Это проблема,витиевато выражаясь(да простят меня коллеги) "индивидуально-социальная", взаимоотношений личности и общества.Вот(что сказал,блин?) :-))

 Отправлено: 21.05.10 00:06. Заголовок: Извените, конечно, н..

Извените, конечно, но как-то, мне кажется, что peros это ни как не для реанимации...

 Отправлено: 21.05.10 00:11. Заголовок: Вы конечно извените,..

Вы конечно извените, но лечить Белочку силой мысли и убеждения не получается... Может я что - то не так делаю? Или медленно Диприван титрую?...