Отправлено: 29.11.07 17:46. Заголовок: Профилактика и лечение ТГВ и ТЭЛА в интенсивной терапии

Коллеги! У кого в роддоме(или гин.отд.) и как проводится профилактика тромбоза глубоких вен н/конечностей и ТЭЛА? Столкнулся в роддоме с её(профилактики,т.е.)полным(!) отсутствием. В интенсивной терапии ЧМТ тоже много противоречивых назначений В плановой хирургии- профилактика в зачаточном состоянии.Предлагаю обсудить методы, лек.средства,показания-противопоказания.
Кстати,как вам такое(гинекологом рождённое) утверждение:"ноги перед экстирпацией не бинтуем,т.к.- прилив(?) крови в вены таза и...усиление кровоточивости".

 Отправлено: 07.12.07 23:23. Заголовок: День добрый. Можно р..

День добрый. Можно рассказать о нашем опыте и стандартах ?
Итак, профилактика тромбообразования начинается с оформления пациента в отд. хирургического профиля. Всем выдаются одноразовые гольфы-чулки и назначается противотромбозная терапия. Если я правильно понял, то речь идет именно об этой терапии ?

Если да, то вариант номер один.
Амбулаторная операция и пациент практически здоров. Перед операцией, сразу после поступления, вводится подкожно низкомолекулярный гепарин - клексан. Дозировка - 0,4-0,6 мг, из расчета 10 кг массы тела 0,05 мг. Вечером больной уходит домой и ему с собой дают 2-5 шприцев с клексаном. В выписке, хирург пишет, что , когда, в какой дозе вводилось в больнице и что, как долго, в какой дозе рекомендуется вводить. Потом уже семейный врач будет отменять НМГепарин. В выписном бланке есть специальная строчка – «противотромбозная терапия». В нашей больнице мы вводим в 99 % клексан, поэтому в дальнейшем, речь будет только о нем.

Вариант номер два. Пациент здоров, не принимает антикиоагулянтов. Запланированно стационарное лечение после операции. До операции вводят по той же схеме, после операции, всегда в 20 часов ( то есть после всех перевязок, лечебной гимнастики и т.д.),
начиная с дня операции, вводят клексан вдозировке 0,4-0,6 мг / подкожно. При выписке указывается та же информация ( вариант номер один).

Вариант номер два «А». Лечение в интенсиве. Схема та же, но при наличии ПДКатетера его удаление (или наложение) проводится с учетом времени введения клексана. То же касается введения ЦВКатетеров. Подробнее об этом позже.

Вариант номер три. Амбулантная операция у пациента после длительного приема аспирина. Операция назначается через 4- 6 дней после отмены препарата, через 1-2 дня после отмены назначается подкожной введение клексана в дозе 0.4 мг п.кожно. После выписки, на второй день, визит к семейному врачу или наоборот.

Вариант номер четыре. Операция у пациента после длительного приема антикоагулянтов группы маркумара-варфарина. Амбулаторно делаем нехотя и редко. За неделю до операции отмена маркумара, введение клексана в дозе 0.6 мг п.к. Прием вит. К по 20-40 мг ежедневно до операции. При поступлении контроль пробы Квик, количества тромбоцитов, INR ( International normalized ratio). Приемлемые нормы для любой операции – Квик более 50-55 процентов, кол-во тромбоцитов не менее 50-70 тысяч, INR около1,5 – 2.

Вариант номер пять. Длительный прием аспирина и необходимость длительно лечения, с возможным пребыванием в интенсиве и катетерами всех видов. До операции, как уже описано, после введение клексана 0,4 мг п.к. Манипуляции с катетерами с учетом времени введения НМГ.

Вариант номер шесть – «мечта анестезиолога». Ургентная операция после длительного приема маркумара. У таких больных Квик около 30 сек. Если действительно ургентная операция, то в.венно до 6- 8 пакетов смежезамороженной плазмы ( один пакет содержит 200 – 240 мл плазмы) . Принцип – один миллилитр на один кг веса повышает Квик на один процент. Дополнительно до 30 мгв.в. вит. К ( что-то типа конакиона, есть еще такой препарат ? Эффективность его невысокая, но вводим) . После контроля, при неудовлетворительных результатах, в ход идет тяжелая артиллерия, Вводится протромбиновый комплекс 2- 3 тысячи единиц. Тысяча единиц стоит около тысячи евро, при введеннии менее чем 4 или 5 тыс. единиц. больничные кассы стоимость не оплачивают. После операции, в интенсиве или в хирургии, для этой группы больных сделано исключение, перфузор с гепарином. Стоимость лечения очень высока, проблем ане только в повышенной кровоточивости, но и в патологии печени ( не знаю почему, но после пары лет лечения маркумаром в интенсиве быстро растет билирубин). "Исключение" в хирургии означает, что хирурги лечение при помощи перфузоров не понимают и бояться,но гепарин и , как ни странно, лазикс, одобряют.

При такой методике легочные эмболии в стационаре уникальная редкость. Есть неясные ситуации – клиника вроде бы как эмболии, газы крови не четко показывают разницу О2 и СО2, сонография и КТ сердца и сосудов не показывает наличие эмбола, у пациента одышка, сухие или влажные хрипы без температуры, внезапное начало, легкий акроцианоз. Переводим с интенсив для исключения, вводим нитраты перфузором ( 50 мг на 50 мл по 2 – 4 мл в час под контролем АД) и гепарин перфузор 25 000 Ед на 50 мл 2-5 мл в час под контролем РТТ ( допускаем увеличение до 40-60 секунд).
Несколько раз наблюдал эмболии, практически все со смертельным исходом, после перевода пациентов в реабилитационную клинику после оперативного лечения переломов костей нижних конечностей или имплантации суставов. На каком-то этапе происходит «сбои лечения» и при выполнении упражнений лечебной гимнастики тромб делает свое дело.

 Отправлено: 08.12.07 00:08. Заголовок: У нас(если не говори..

У нас(если не говорить о конкретном учреждении) положено профилактировать по отраслевому стандарту.Больные делятся на несколько категорий по степени риска(от низкой и до III). Ну а дальше: эластическая компрессия(бинты- чулки-колготки),переменжающаяся компрессия,гепарин или низкомолекулярный(клексан 20-40мг,фраксипарин 0,3-0,6мл),аспирин,клопидогрель,варфарин.Подробно по дозировкам,наверно,нет смысла идти? Это я- про то "как положено". На деле- кто во что горазд. Эластическая компрессия-далеко не всем(ну уж если варикоз или хр.тромбофлебит),предоперационное введение антикоагулянтов- эх мячты,мячты! Доводы у хирургов(гинекологов) - боязнь кровотечений. Вам дожно быть это всё странно читать,но недавно умерла женщина через 4 дня после нормальных родов- ТЭЛА. Но и после этого случая господа-коллеги продолжают "рисковать", не назначая ни до,ни после операций ни-че-го из антикоагулянтов и никаких чулок,бинтований..Нет,конечно,что-то проводится(не смейтесь):как вам-гепарин по 2,5тыс.ЕД в/в 2 раза в сутки(!)

Стандартно,после операции(без контроля коагулограммы)- фраксипарин 0,3мл(2850МЕ) или 0,6мл.Если гепарин,то по 5000МЕ - через 8-12часов п/к. До операции(если удаётся договориться с хирургами)- фраксипарин 0,3мл за 2 часа(за 12часов-если предстоит спинальная). Аспирин- при ишемич.инсульте,ОИМ по 100-300мг/сутки. Существует ещё вера в профилактическую "силу" реополиглюкина(травматологи дюже любят). Свежезамороженная плазма...О,это отдельная история. Направо-налево(благо пока больница за неё не платит(!)) с целью профилактики,даже если АЧТВ,МНО,время свёрт,время кровотеч.нормальные и нет кровотечения.А уж если кровотечение(далеко не 30% ОЦК)-тут держись!

 Отправлено: 08.12.07 18:23. Заголовок: http://ipicture.ru/u..

 Отправлено: 08.12.07 18:24. Заголовок: http://ipicture.ru/u..

 Отправлено: 08.12.07 18:35. Заголовок: http://ipicture.ru/u..

 Отправлено: 08.12.07 18:36. Заголовок: http://ipicture.ru/u..

 Отправлено: 09.12.07 00:17. Заголовок: Спасибо за цитаты! А..

Спасибо за цитаты! А ссылки нет на полный текст? Да,примерно тоже,но не так подробно можно найти в обновлённых рекомендациях по проф.ТГВ и ТЭЛА в оперативной гинекологии за 2007г.http://www.medscape.com/viewarticle/561169
Несколько меня удивляет подход наших акушеров к профилактике ТЭЛА у рожениц. При нормальных родах - "не нужно". Тут вот и не учитывается дополнительный фактор риска,как беременность и недавнее родоразрешение

цитата:

pregnancy or recent delivery

.Т.е.,если женщина даже относится к низкой группе риска эластическая компрессия ног всё равно показана! Да и наш отраслевой стандарт о том же:

цитата:

Дополнительными факторами риска служат: -............................ - беременность и ее осложнения (гестозы), роды,..послеродовой период менее 6 недель; ..........

У вас в роддоме ноги роженицам бинтуют(а лучше- чулки)?

 Отправлено: 09.12.07 21:42. Заголовок: Ссылок к сожалению н..

Ссылок к сожалению нет. А по поводу чулков-бинтов - инфо где-то было, что чулки вроде как поудобнее Что купят, то и пользуют...

 Отправлено: 11.12.07 00:38. Заголовок: Они не просто удобне..

Они не просто удобнее,а на 20% эффективнее.

 Отправлено: 25.12.07 02:59. Заголовок: Почему-то в роддоме ..

Почему-то в роддоме у нас тоже боятся кровотечений(в первую очередь),а тромобоэмболий-нет и профилактику не проводят.