Отправлено: 25.08.07 04:53. Заголовок: Кардиореанимационный ликбез

Хочу про кардиологию!Хочу!Вопросы за мои несчастные два года работы оформились и созрели.Интересуют:антиаритмическая терапия(тонкое дело!а у нас один кордарон,ну,редко-лидокаин.И таблетированные бета -блокаторы),дезагреганты(так ли хорош аспирин-чисто практические наблюдения,курантил-видели ли ли вы вживую синдром обкрадывания при его применении?),как лечить глубоких старичков(назначаешь вазодилататоры-начинают какать в тапочки!),тромболитики(у нас стрептокиназа,и лежит еще жутко дорогая альтеплаза-вот схема применения ее какая-то особо одаренная трехступенчатая...Проще для нас стрептокиназа-с нею все понятно.Но может чисто клинически альтеплаза лучше?Кардиологи наши ее не очень жалуют-не работали с нею просто)Позже пришлю стандартные схемы принятые в работе нашего БИТ-буду ждать критики и предложений.

 Отправлено: 27.08.07 16:02. Заголовок: Re:

Вот примерная стандартная схема ведения инфарктов:режим постельный-далее по динамике ЭКГ и клин.состоянию-в неосложненных случаях-3-4 дня.Стол 10.Про купирование болевого синдрома не буду.Бета-блокаторы.Обзидан водится крайне редко:анаприлин,метапролол,иногда появляется конкор-все в таблетках.дозы титруются индивидуально.Нитраты-изокет в\в есть-используется по показаниям.Обычно назначается-кардикет40 мг 4 р\сут или нитросорбид 20 мг 6 раз в сут(а как вы боретесь с нитратной головной болью?).Нитраминт-спрей и изокет спрей-по показаниям.Для купирования ангинозных болей,если нитраминт побоку-наши кардиологи назначают баралгин 5,0 в\в-мне это представляется не всегда обоснованным,но в части случаев помогает.В большей части случаев все равно приходится делать наркоту-я предпочитаю делать ее сразу-особенно новеньким(1-2 сут).Ну и аспирин-1\4 т-классика-но я тут вычитала,что он эффективен больше у мужчин,а у женщин рекомендуют климактерин-тоже как-то спорно....Гепарин назначается по 5 тыс. Ед п\к 4 р\сут.При поступлении в первые сутки 10 тыс заряжаются в обязательную полярку-если не воткнули скоровики.Ну и при острейшей-стрептокиназа под прикрытием ГКС-если нет противопоказаний.От этой схемы уже по ситуации отрабатываются тактические нюансы...Меня в данной схеме интересует ваше мнение по поводу:1)когда можно уходить от нитратов,на какие сут при отсутствии болевого синдрома и +-ЭКГ-динамики?2)Как лечить головную боль если не получается снижением дозировок,сменой препарата,валидолом под язык?Кетанов тоже не всем помогает а нитраты нужны...А молсидомин не всегда эффективен...3)чем хорошо подгружать больного-если чересчур лабилен,или склонен считать,что с ним ничего страшного и нарушает режим?Через это потерян не один больной-ночью сбежал в туалет сам и там помер-такое было-ужасно обидно!беседы провожу подробно,обстоятельно...Но есть те,кто считает себя умнее,а врачей-перестраховщиками.Теперь пугаю туалетным случаем особо ретивых и вообще рассказываю страшилки-на многих действует,но остальных приходится грузить маленько-феназепам там,чтоб спали...А чем еще можно(не реланиум-нахожу его неудобным у больного адекватного,но банально вредного)?Знаю-есть другие схемы введения антикоагулянтов-какие используете вы?

 Отправлено: 28.08.07 14:50. Заголовок: Re:

Сергеевна2 пишет:

цитата:

антиаритмическая терапия(тонкое дело!а у нас один кордарон,ну,редко-лидокаин.И таблетированные бета -блокаторы),

Медикаментозная или немедикаментозная? Экстренное купирование или постоянное поддержание?

Сергеевна2 пишет:

цитата:

дезагреганты(так ли хорош аспирин-чисто практические наблюдения,курантил-видели ли ли вы вживую синдром обкрадывания при его применении?),

Дезагреганты - это стандарт, никуда от него не денешься. Как гласит одина из заповедей анестезиолога:

цитата:

НАркоз даешь ты, а не дядя. На суде дядя будет только свидетелем

ТО же самое можно сказать про реанимацию и интенсивную терапию.
Аспирин, да еще инаш, российский - "отстой". Мы применяем тромбо-асс (это очищенный, кардиологический аспирин, в 1 таб. - 50 или 100 мг). К тому же, аспирин в дозе более 100 мг нейтрализует действие ингибиторов АПФ, а в традиционной 1/4 таблетки отечественного аспирина - 125 мг. Так что получается, что получаемый больным эналаприл "вылетает в трубу". Ну и тромбо-асс в течение суток рассасывается, язвенных осложнений меньше. А противопоказания к дезагрегантам просты: эзвенная болезнь желудка или 12-п. к-ки, геморрагический инсульт и т.п.

Теперь - об инфарктах.
Сергеевна2 пишет:

цитата:

При поступлении в первые сутки 10 тыс заряжаются в обязательную полярку-если не воткнули скоровики

У нас считается, что чем меньше жидкости лить, тем лучше, иначе будет перегрузка объемом. Так что капельницы - только нитраты. У нас используют перлинганит.

Сергеевна2 пишет:

цитата:

1)когда можно уходить от нитратов,на какие сут при отсутствии болевого синдрома и +-ЭКГ-динамики?

У нас - сутки на 5-е, а вообще - если нет болевого синдрома.
Сергеевна2 пишет:

цитата:

Как лечить головную боль если не получается снижением дозировок,сменой препарата,валидолом под язык?

Может быть, сменить препарат? Например, нитросорбид гораздо мягче нитроглицерина, а моночинкве, оликард и другие мононитраты - еще легче переносятся.

 Отправлено: 29.08.07 10:52. Заголовок: Re:

По антиаритмикам меня интересует все,кроме,пожалуй вагусных приемов при НЖТ))))Особенно интересна тактика у мерцальщиков-при пароксизме,при нормосистолии,при сопутствующих инфарктах,инсультах...
Просьба дать ссылку насчет дезагрегантов и влиянии аспирина на фармакодинамику и кинетику ингибиторов АПФ!А я-то думала-энап бракованный!

 Отправлено: 30.08.07 16:10. Заголовок: Re:

По эналаприлу.
Ссылка: http://www.lekhim.ua/index.php?cmd=catalog&do=cat&id=80
http://www.consilium.com.ua/stuff/doctor/cardiology-doc/Gipertonicheskaya-bolezn-i-simptomaticheskie-gipertenzii/ingibit/

цитата:

Взаимодействия с лекарственными препаратами. Не рекомендуется употреблять алкогольные напитки во время лечения Эналаприлом, поскольку алкоголь усиливает активность Эналаприла по отношению к снижению давления. Параллельное использование Эналаприла с диуретиками или другими лекарствами, которые снижают кровяное давление, усиливает эффективность этих лекарств. Взаимодействие с лекарствами, которые используются для лечения сердечной недостаточности (гликозиды дигиталиса), не имеет клинического значения. Параллельное использование Эналаприла с противовоспалительными лекарствами, такими, как аспирин, может снизить эффективность Эналаприла и увеличить риск нарушения фунции почек. Параллельное использование диуретиков (спиронолактон, амилорид, триамтерен) и/или адьюнктивное назначение таблеток, которые содержат калий, может увеличивать уровень калия в крови (гиперкалиемия). Эналаприл ослабляет действие лекарств, которые содержат теофиллин. Параллельное использование Эналаприла и лекарств, которые содержат литий, может усилить побочные эффекты лития. Лекарства, которые содержат циметидин, продлевают действие Эналаприла.

 Отправлено: 30.08.07 16:24. Заголовок: Re:

Теперь - по антиаритмикам. Буду выдавать частями.

1. Купирование пароксизмальной реципрокной тахикардии.

особенности тахикардии: ритмичная, с высокой частотой (более 160 - 200 в 1 мин.), узкие комплексы (иключение - при синдроме WPW может быть тахикардия с широкими комплексами, но не всегда).

Быстрое купирование - в/в быстрое введение 1 мл АТФ.

Особенности использования АТФ:

1. В инструкции к препарату указано только в/м введение, но его повсеместно используют в/в для купирования тахикардий.
2. АТФ - вещество нестойкое, распадается крайне быстро, поэтому медленное введение, равно как и введение раствора в разведении, сводит эффективность практически к нулю. Вводить надо в/в ТОЛЧКОМ.
3. Проводится только под контролем кардиомонитора!!! После введения может быть кратковременная пауза, после которой восстанавливается синусовый ритм. Если пауза затягивается, может понадобиться непрямой массаж сердца (ненадолго, препарат быстро распадается - в этом его преимущество). На моей практике таких мер применять не приходилось - паузы были не более 2 секунд.

 Отправлено: 31.08.07 04:39. Заголовок: Re:

Т.е. без кардиомонитора лучше не экспериментировать?Нету...А АТФ закупили...Значится - опять дожидаемся кордаронового эффекта(

 Отправлено: 06.09.07 15:38. Заголовок: Re:

Сергеевна2 пишет:

цитата:

Т.е. без кардиомонитора лучше не экспериментировать?

Да, абсолютно верно.
Сергеевна2 пишет:

цитата:

Нету...

Возьми кардиограф, пусти его в запись на ритм (лучше брать самый простой, пишущий 1 отведение на узкую ленту) и используй вместо кардиомонитора.
Что, неужели ни одного прикраватного монитора нет???

 Отправлено: 06.09.07 15:49. Заголовок: Re:

Наверное как и у нас-мониторы есть,а датчиков нету.И пульсоксиметры через два.Может датчики самостийно сделать можно,есть опыт?А мы Атф без монитора шарахаем..И скоровики тож..Он же распадается влет!

 Отправлено: 07.09.07 16:08. Заголовок: Re:

seldinger , на худой конец, если только пульсоксиметр есть, можно ориентироваться на ритм по пульсовой волне. Видно же, с какой скоростью она идет...

А кардиоскопов тоже нет?

 Отправлено: 07.09.07 16:19. Заголовок: Re:

Есть фонендоскоп

 Отправлено: 07.09.07 16:38. Заголовок: Re:

seldinger пишет:

цитата:

Есть фонендоскоп

ну, в военно-полевых условиях и это - вариант.

 Отправлено: 08.09.07 07:46. Заголовок: Re:

вчера наблюдала эффект от АТФ.НЖТ,пароксизм около 2, часов гемодинамика стабильная.Снимали по совету админа одно отведение.Впечатления-у Больной сильно покраснела физиономия и она во всю дурь стала орать,что задыхается,умирает и сердце на фиг остановилось!А мы-врачи-убийцы.Через минуту она изменила свою точку зрения.Недоуменно сказала-"вродь не бьется больше,а?".Экг-синусовый ритм.Понравилось,но больных,по ходу надо предупреждать.

 Отправлено: 22.09.07 06:37. Заголовок: Re:

Как вы обычно седацию и анальгезию даете на кардиоверсию?У нас принято промедол и реланиум.

 Отправлено: 22.09.07 06:41. Заголовок: Re:

Нет наблюдений от применения брынцаловского новокаинамида?

 Отправлено: 22.09.07 20:21. Заголовок: Re:

seldinger пишет:

цитата:

Как вы обычно седацию и анальгезию даете на кардиоверсию?У нас принято промедол и реланиум.

Я минут за 20 до кардиоверсии даю премедикацию - реланиум 2 мл в/м. Больной приходит в реанимацию, ему сразу же попу колят. ПОтом, пока сестры наложат электроды - снимут ЭКГ-поставят капельницу - как раз 20 минут и проходит. Посте этого даю ему тиопентал. Собственные наблюдения: после премедикации тиопентала уходит раза в 2 меньше, обычно - около 300 мг. У пьющих - от 400, а трезвенникам с маленьким весом хватает 200 сполна. Второй шприц держим наготове - вдруг добавлять придется (например, процедура затягивается). Делала как-то оксибутиратим (по настоятельной рекомендации заведующего) - не понравилось. Больной долго просыпается.

seldinger пишет:

цитата:

Нет наблюдений от применения брынцаловского новокаинамида?

Нет... Нокак-то у нас принято считать, что все брынцаловское малоэффективно (мягко говоря). а у вас есть опыт?

 Отправлено: 02.10.07 05:49. Заголовок: Re:

Скоровиками отмечены смерти три на иголке при введении новокаинамида от Брынцалофф...Страшновато,елки.Бригады были врачебные,оснащенные кардиографами,так что когда увидал подобные отзывы в большом нете-запахло тождеством...

 Отправлено: 02.10.07 11:41. Заголовок: Re:

seldinger , кошмар... Странно, как некоторые вещи тихонько так проходят мимо, без шума и пыли...
Кстати, ты видел, в разделе "разное" кто-то тему завел - "Учиться надо на курсах, а не в и нете"? Как одновременно наезды пошли и на сайт, и на форум!

 Отправлено: 05.10.07 13:44. Заголовок: Re:

Не бойтесь,это не наезды! Это несдержанная первая мысль,пришедшая в голову от первого попавшегося раздела! Я ещё раз приношу извинения! А сайт у вас просто замечательный! Хорошо сделанный! И народ интеллигентный(а разве могло быть иначе?). Я-кардиолог,но уже год не работаю вообще! Но тянет! Вот и лазаю тут у вас,и пишу всякую ерунду.

 Отправлено: 05.10.07 14:11. Заголовок: Re:

aidaia пишет:

цитата:

Я-кардиолог,но уже год не работаю вообще!

Вообще-вообще или именно в медицине? Вы, случайно, не в фармкомпании? Сейчас многие уходят в эту область - деньги, понятное дело, другие.

 Отправлено: 05.10.07 14:12. Заголовок: Re:

aidaia пишет:

цитата:

Не бойтесь,это не наезды!

Ничего страшного!
Subclavia пишет:

цитата:

Как одновременно наезды пошли и на сайт, и на форум!

Это я писала по поводу нескольких совпадений - seldinger знает.

 Отправлено: 05.10.07 14:18. Заголовок: Информация от участника, который вообще неясно что здесь делает

aidaia,
Основные кардиосайты и соответственно кардиофорумы

http://www.infarktu.net/
http://www.infarktu.net/forum/

http://www.cardiosite.ru/main.asp
http://www.cardiosite.ru/tables/

Но не обещаю, что будет так же живо, непосредственно и не скучно...

 Отправлено: 05.10.07 14:27. Заголовок: И еще

Вот неофициальный сайт скорой помощи
У них тоже на форуме есть кардиология.
http://www.feldsher.ru/
http://www.feldsher.ru/forum/index.php?s=75dd3a5876ed2f093495a034059d8d38&showforum=52
Вот это не скучные ребята.

 Отправлено: 05.10.07 14:33. Заголовок: Re:

Subclavia, а почему кстати на сайте не работает раздел со ссылками на прочие сайты коллег.
Или это только у меня не кликается?

 Отправлено: 05.10.07 14:33. Заголовок: Re:

om@mochk@ , ВАУ! Сколько информации! Вижу, ты серьезно посещаешь медицинские сайты!

 Отправлено: 05.10.07 14:37. Заголовок: Re:

Нет, форум посещаю только ваш.
Просто очень люблю информацию и коммуникацию.
Любопытное я очень существо.

 Отправлено: 05.10.07 14:48. Заголовок: Re:

om@mochk@ пишет:

цитата:

Subclavia, а почему кстати на сайте не работает раздел со ссылками на прочие сайты коллег.

Спасибо, что сказала! Теперь все в порядке.

 Отправлено: 05.10.07 15:36. Заголовок: Re:

Нет,не в фарме. Я,к сожалению,не работаю вообще. Семейные обстоятельства. Теперь со стороны смотрю на проблемы нашей медицины. Кстати, в одном из разделов было про синдром эмоционального выгорания. Так,на мой взгяд, полезно было бы резко сменить род деятельности(не уходя!),появляется какой-то "студенческий"интерес,жажда достижений и т.п.

 Отправлено: 05.10.07 15:55. Заголовок: Re:

Еще в интернатуре мне мой учитель говорил: "Раз в 5 лет обязательно меняй направленность - из операционной переходи в реанимацию или наоборот. Иначе начнутся необратимые изменения личности".

 Отправлено: 06.10.07 10:58. Заголовок: Re:

Кстати о кардиологах.Вот вы когда были кардиологом-вас на кардиогенный шок заставляли вводить рео с дофамином?Я допустим предпочитаю доф инфузоматом,ну и всякие анальгетики и гепарины...тромболизис,если есть показания...а вот наши старцы кардиологические заколебали с этим реополиглюкином уже...от него по моим наблюдениям в данной ситуации только хуже.Имеется в виду при ОИМ шок,без аритмий всяких.

 Отправлено: 06.10.07 11:43. Заголовок: Re:

В принципе,все зависит от клинической ситуации.Если есть дефицит ОЦК-можно применить рео-.А с чего при ОИМ будет дефицит ОЦК?Кровотечения нет,обезвоженности нет(если только ее кардиологи не создадут),секвестрации нет.Зачем при смертельно опасной инотропной недостаточности и при сохранном ОЦК наваливать коллоиды?Был кардиогенный шок,а станет кардиогенный шок в сочетании с отеком легких.А старперам ничего не докажешь-ЦВД+30-одно долдонят надо рео-,нас не поймут и тд.

 Отправлено: 06.10.07 13:05. Заголовок: Re:

seldinger пишет:

цитата:

Вот вы когда были кардиологом-вас на кардиогенный шок заставляли вводить рео с дофамином?

Нет, конечно. Я вводила доф либо инфузоматом, либо на физрастворе (в очень крайних случаях)doctorche пишет:

цитата:

Был кардиогенный шок,а станет кардиогенный шок в сочетании с отеком легких.

. У нас вообще рео эпизодически появляется.
ПОлностью согласна с doctorche.

 Отправлено: 06.10.07 16:09. Заголовок: Re:

Я тоже за то,чтоб как можно меньше воды лить. Зато основная масса населения считает,что в если в стационаре неделю "под капельницей" не полежал,то и не лечили! А ещё мне "нравятся" гипертоники,которые "ложатся в больницу" 1-2 раза в год "покапаться" и поэтому хорошо себя чувствуют! Ну следят люди за своим здоровьем!

 Отправлено: 07.10.07 13:34. Заголовок: Re:

aidaia пишет:

цитата:

Зато основная масса населения считает,что в если в стационаре неделю "под капельницей" не полежал,то и не лечили!

Святое дело! Некоторые пациентки даже возмущаются - почему это соседке по палате назначили капелницу, а ей - нет?! Самое печальное то, что некоторые терапевты на это "ведутся". И целые палаты (обычно женские, мужики уколов боятся) лежат под капельницами, большинству из низ совсем не нужными.

 Отправлено: 30.11.07 06:52. Заголовок: У дяденьки одного чу..

У дяденьки одного чуть с этим рео не лоханулся...Привезла скорая.Кардиогенный шок.Пшик сделали нитраминтом-получили давление нулевое.Притащили на дофе в банке с физраствором-АД 60\30.И брадикардия.Стал лечить.Лечу-лечу-давление фиг-то-еще хуже.По пленке-ничего существенного...пока по Небу и правые не сняли!Инфарктище нижний плюс вовлечение правого желудочка!В такой ситуации вычитал,что следует лить.Хорошо так лить.Делать нечего-трясся и лил...Поднялось АД.Нитраты низзя-конец преднагрузке,а в данном случае она нужна.Обезболивался промедолом,потом слава Богу-болевой синдром ушел...Но из-за возни с диагностикой упустили время для тромболизиса...в общем-лохи.А если б болевой сохранялся,чтоб вы делали?Не шоковый болевой...в смысле-наркоту все время вводить-как-то оно...У дядьки аневризма вылезла-уехал в Кемерово оперироваться...

 Отправлено: 30.11.07 09:46. Заголовок: Это читал? . Инфаркт..

Это читал?

цитата:

Инфаркт правого желудочка и его дисфункция. Инфаркт правого желудочка объединяет спектр состояний от мягкой асимптоматической дисфункции ПЖ до кардиогенного шока. Большинство пациентов демонстрируют возвращение к нормальной функции правого желудочка через период от недели до месяцев. Подтверждая, что появляется скорее всего правожелудочковая оглушенность, чем необратимый некроз. В этом случае правожелудочковая ишемия может быть продемонстрирована в половине всех нижних ИМ, хотя только 10-15 % больных дают классические гемодинамические расстройства. Инфаркты миокарда правого желудочка, сопровождающий нижние ИМ, ассоциировались со значительно более высокой смертностью (25-39%), и это определяет подгруппу больных с высоким риском при нижних ИМ (6%), которую следует рассмотреть для возможности срочной реперфузии. Одна группа исследователей недавно доложила 31% уровень госпитальной смертности у больных с нижними ИМ, осложненными ИМ правого желудочка в сравнении с 6% смертностью у больных, кто имел нижний ИМ без вовлечения правого желудочка. Лечение больных с правожелудочковой ишемий отличается и, возможно, диаметрально противоположно лечению больных с левожелудочковой дисфункцией. Анатомическое и патофизиологическое обсуждение. Правая коронарная артерия обычно снабжает большую часть миокарда правого желудочка, таким образом, окклюзия этой артерии проксимальнее правожелудочковых ветвей приведет к правожелудочковой ишемии. Гемодинамически зачимые инфаркты правого желудочка появлются почти исключительно в случаях с нижними ИМ. Так как правый желудочек имеет меньшую мышечную массу, чем левый, обусловленную меньшей сосудистой резистенотностью легочного круга, потребность в кислороде миокарда ПЖ ниже, чем у ЛЖ. Коронарная перфузия правого желудочка происходит и в систолу и в диастолу. ПЖ имеет так же более благоприятное соотношение доставка/потребность кислорода, чем ЛЖ, так как лучше развит коллатеральный кровоток от левого желудочка к правому. Этот факт вероятно объясняет отсутсвие выраженной гемодинамической нестабильности при правожелудочковой ишемии у большинтва больных с окклюзией проксималных отделов правой коронарной артерии, так же, как объясняет хорошо прослеживаемое улучшение правожелудочковой дисфункции у большинства больных с правожелудочковой ишемией. Тяжесть гемодинамических расстройств, ассоциирующихся с правожелудочковой ишемий, связана с 1) степенью ишемии и последующей правожелудочковой дисфункцией, 2) сдерживающим эффектом окружающего перикарда, 3) межжелудочковой зависимостью, имеющей отношение к разделению МЖП. Когда правый желудочек подвергается ишемии, он остро дилятируется, в результате увеличивается интраперикардиальное давление, вызванное ограничивающей силой перикарда. Как следствие, имеется снижение правожелудочкового систолического давления и выброса, уменьшение преднагрузки левого желудочка, снижение КДР, ударного объема, смещение МЖП к левому желудочку. Так как в этом случае имеется и правожелудочковая и левожелудочковая дисфункция, градиент давления между правым и левым предсердием становится важной движущей силой для легочной перфузии. Факторы, уменьшающие преднагрузку (уменьшение объема, диуретики, нитраты) или уменьшающие сокращение ослабленного правого предсердия ( сопутствующий ИМ правого предсердия, потеря AV синхронизации) так же, как факторы, увеличивающие постнагрузку ПЖ (сопутствующая ЛЖ дисфункция), имеют нежелательные эффекты. Goldstane at all, продемонстрировали большое значение пародоксального движения МЖП, которая выпячивается в правый желудочек в виде клапана и создает систолическую силу, необходимую для перфузии легких. Потеря этого компенсаторного механизма при сопутствующем инфаркте перегородки может привести в последствии к ухудшению больных с ишемий правого желудочка. Клинический диагноз. Все больные с нижним ИМ должны быть оценены на наличие ишемии ПЖ. Клиническая триада: гипотония, чистые легочные поля, увелечиние югулярного венозного давления при нижнем ИМ характеризует ишемию ПЖ. Хотя специфичность этой триады 25%. Надувшиеся шейные вены или знаки Куссмауля (надувание югулярной вены на вдохе) чувствительны и специфичны для правожелудочковой ишемии у больных с нижним ИМ. Эти признаки признаки могут быть скрытыми в случае уменьшении объема и могут вновь становиться очевидными при адекватном восполнении жидкости. Давление в правом предсердии 10 мм.рт.ст. или выше и более 80% от давления заклинивания легочной артерии является относительно чувствительным и специфичным признаком правожелудочковой ишемии. Появление 1мм. элевации ST в правом прекардиальном отведении V4R является единственным наиболее предсказательным ЭКГ признаком правожелудочковой ишемии. Этот признак может быть транзиторным. У половины больных отмечается разрешение ST элевации в пределах 10 часов от появления симптомов. Для врачей важно быть уверенными, что персонал больницы, записывая ЭКГ в этом случае, знал, как правильно записать отведение V4R, особенно когда доступна многоканальная система записи. Все больные с нижним ИМ должны быть проверены на наличие этих признаков. Персонал ПИТ должен поощряться в рутинном выборе отведений в зависимости от локализации ИМ. ЭхоКГ может быть полезной у больныз с подозреваемыми, но недиагносцированными признакми правожелудочковой ишемии. Она может показать дилятацию ПЖ и ассинергию, патологическое движение МЖП, МПП, и даже сброс справа-налево через овальное отверстие. Эти поздние уникальные показатели правожелудочковой ишемии, о них нужно помнить, когда персистирующая гипотония не отвечает на поддерживающую терапию кислородом. Ведение правожелудочковой ишемии/инфаркта. Лечение ИМ правого желудочка включает: поддержание наполнения правого желудочка, уменьшение постнагрузки ПЖ, инотропную поддержку дисфункции ПЖ, раннюю реперфузию. Препараты, рутинно используемые при левожелудочковой недостаточности, из-за их влияния на преднагрузку, такие как нитраты и диуретики, могут уменьшить сердечный выброс, увеличить гипотонию, когда имеется ишемия ПЖ. При ИМ ПЖ глубокая гипотония, следующая за назначением сублингвального нитроглицерина, и ее степень часто непропорциональны электрокардиографической тяжести инфаркта миокарда. Восполнение объема нормальносолевыми растворами часто бывает достаточно для разрешения проблемы гипотонии и улучшения сердечного выброса. В другом случае (имеется ввиду при нормальном АД) увеличение объема повышает наполнение ПЖ, приводит к его дилятации, в результате уменьшается левожелудочковый выброс. Хотя наполнение объемом является первым критическим шагом в ведении гипотонии, ассоциирующейся с ПЖ-ишемией, инотропная поддержка (особенно добутамина гидрохлоридом) должна быть назначена, если сердечный выброс недосточно улучшился после 1-2 л. жидкости. Другим важным фактором для поддержания адекватного пренаполнения ПЖ является поддержание AV синхронности. Высокая степень блокады сердца появляется часто, примерно у половины этих больных. Синхронизированная предсердно-желудочковая стимуляция часто приводит значительному повышению выброса и разрешению кардиогенного шока, даже когда изолированная стимуляция желудочков была неэффективна. Фибриляция предсердий может появиться примерно у 1/3 больных с правожелудочковой ишемией и имеет глубокий отрицательный гемодинамический эффект. Немедленная кардиоверсия показана при ранних признаках гемодинамических расстройств. Когда левожелудочковая дисфункция сопровождает правожелудочковую ишемию, ПЖ еще больше подвергается риску из-за увеличения постнагрузки на ПЖ и снижения сердечного выброса. В такой ситуации использование агентов, уменьшающих постнагрузку, таких как Нитропруссид натрия или интрааортальная контрпульсация часто необходимо для снижения нагрузки на ПЖ и ЛЖ. Фибринолитическая терапия и первичная ТАП с последующей реперфузией показали улучшение ФВ ПЖ и снижение случаев полной AV блокады. Таблица 6. Лечебная стратегия при инфаркте правого желудочка. Поддержка преднагрузки на правый желудочек Восполнение объема солевыми растворами Избегать назначения нитратов и диуретиков Поддержание атриовентрикуляроной синхронности Продолжающаяся стимуляция при наличии симптоматической атриовентрикулярной блокады, не отвечающей на атропин. Проведение кардиоверсии при наличии симптоматической ЖТ. Инотропная поддержка Добутамин (если сердечный выброс недостаточен при восполнении объема) Снижение постнагрузки на ПЖ (если сочетается с левожелудочковой дисфункцией) Интрааортальная контрпульсация Артериальные вазодилятаторы (Нитропруссид, Гидралазин) Ингибиторы АПФ Реперфузия Тромболитики Транслюминальная ангиопластика АКШ. Прогноз. Явное наличие ПЖ ишемии по данным неинвазивных методик является ассоциированным с достоверно повышенной смертностью в ближайший период и может повлиять на отдаленные исходы. Клиническое гемодинамическое выздоровление появляется даже у больных, имевших ПЖ дисфункцию в течении недели или месяцев. Это возвращение к норме может быть обусловлено уменьшением сопутствующей ЛЖ дисфункции, приводя к уменьшению преднагрузки на ПЖ, или постепенным растяжением перикарда с улучшением его сдерживающего эффекта ....."

там про декстраны ни слова вообще...про кристаллоиды говорится.Но в таких ситуациях 1-2 л жидкости...б-ррр....а скорость литья какая?Как ишемия ПЖ на пленке выглядела?А аневризма-в ЛЖ получилась,агась?

 Отправлено: 30.11.07 22:38. Заголовок: А как быстро после и..

А как быстро после инфаркта дяденька поехал оперироваться?

 Отправлено: 01.12.07 04:34. Заголовок: Это летом было...пол..

Это летом было...получается через три мес.

 Отправлено: 01.12.07 04:43. Заголовок: там про декстраны ни..

цитата:

там про декстраны ни слова вообще...про кристаллоиды говорится.Но в таких ситуациях 1-2 л жидкости...б-ррр....а скорость литья какая?Как ишемия ПЖ на пленке выглядела?А аневризма-в ЛЖ получилась,агась?

Агась Рео долго капал-около 4 часов(опять же настояли кардиологи,не исключающие ТЭЛА,а я не настолько круто читаю ЭКГ,чтоб им фиги показывать-счас Кушаковского сам прочесываю,замучился уже ),а я 1 л Рингера капнул-довольно быстро - за два часа.Доф параллельно шел,инфузоматом.Страшно было-сидел рядом,и ждал отека...параллельно по мере улучшения состояния трепались с больным за жизнь(тот прикололся:говорит,вы тут сидите,чтоб мне помирать не скучно было?).Мне повезло-отека не было.Первую банку капал быстрее чем вторую.

 Отправлено: 02.12.07 09:21. Заголовок: Рео долго капал-окол..

цитата:

Рео долго капал-около 4 часов(опять же настояли кардиологи,не исключающие ТЭЛА,

Что-то в лечении(профилактике) ТЭЛА я про Рео- не помню..Тромболитики,НМГ(НФГ) - было,а вот Рео-??(Не в рекомендациях 20-ти летней давности).

 Отправлено: 02.12.07 09:58. Заголовок: А вот капал как лох ..

А вот капал как лох последний...я на дыбы-но тут приходит сверх вумный начмед и начинает заодно с кардиологами(они хорошие ребяты,но местами)-е-мое,а как же улучшение реологии крови!...и прочие прибамбасы.Жить они без реополиглюкина не могут!Назначайте,говорю,сами.Назначили ...Ну хоть хуже не было.Время для тромболизиса,прохлопали,опять же,гепарин шел по схеме.