Отправлено: 05.02.08 09:04. Заголовок: Акушерство

Посоветуйте хорошие современные ссылки о гестозах и вообще о патологиях беременности,желательно с позиций анестезиолога.Заранее благодарна.)

 Отправлено: 05.02.08 13:06. Заголовок: click here - анестез..

click here - анестезия при гестозах;
click here - эклампсия;
click here - HELLP-синдром
click here-рекомендации(на английском) по пре-и эклампсии.

 Отправлено: 05.02.08 16:04. Заголовок: Огромнейшее спасибо)..

Огромнейшее спасибо)

 Отправлено: 18.02.08 16:15. Заголовок: Это какая-то уже пат..

Это какая-то уже патология,елки!Не могу понять я - при проведение СМА на кесарево сечение -все делаю как надо,как и более старшие коллеги-венозный подпор,дозировки лидокаина либо бупивакаина(божеские вполне),смещение матки влево-у них давление не валят женщины,у меня валят!Опять эфедрин! Кошмар какой-то.Может я что-то упускаю?Поделитесь опытом проведения спиналок у беременных,пожалуйста!

 Отправлено: 18.02.08 16:44. Заголовок: Это Божий перст!Не н..

Это Божий перст!Не надо молодым людям делать спиналки.

 Отправлено: 18.02.08 20:26. Заголовок: Мы используем маркаи..

Мы используем маркаин хэви. Дозы от 12,5 до 15 мг. Эпизоды гипотонии конечно бывают , но не часто. Меры борьбы с гипотонией стандартные- инфузия, крахмал, мезатон (эфедрина нет). Вообщем-то проблемы актуальной с артериальной гипотонией нет, кровопотеря при обычном кесарево 600-800 мл, обьем инфузии около 1200 мл. В отношение молодых и спиналок- при кесарево делаем однозначно при отсутствие противопоказаний.

 Отправлено: 18.02.08 23:01. Заголовок: ..венозный подпор,до..

цитата:

..венозный подпор,дозировки лидокаина либо бупивакаина(божеские вполне),смещение матки влево-у них давление не валят женщины,у меня валят!Опять эфедрин! Кошмар какой-то.Может я что-то упускаю?Поделитесь опытом проведения спиналок у беременных,пожалуйста!

Если не затруднит,то подробнее- какие именно дозы лидокаина,бупивакаина? Методика пункции(уровень,скорость введения,положение стола).Объём преинфузий? Какие медикаменты-кроме м/а(если вводили)?
Лично я не превышаю дозу0,5% маркаина 12мг(спинал или спинал-хэви).Лидокаин2% - не больше 60мг(я им мало работал в роддоме).Вводить дозу медленно(2-3мин),игла 25-26G,L2-3,столом манипулирую- по достижении кожного уровня "рёберные дуги",целевой уровень анестезии кожи-до 6-го межреберья,преинфузия не менее 500мл.Премедикацию не назначаю(редко-метоклопрамид).Адьювантами не пользуюсь.
Кстати - из вазопрессоров мезатон оказывается очень даже..(Из практических рекомендаций по анестезии в акушерстве от 2007г.: In the absence of maternal bradycardia, phenylephrine may be preferable because of improved fetal acid-base status in uncomplicated pregnancies - в отсутствие материнской брадикардии,фенилэфрин может быть предпочтительным из за улучшенного эмбрионального кислотно-щелчного статуса при неосложнённой беременности).

 Отправлено: 19.02.08 11:11. Заголовок: Это Божий перст!Не н..

цитата:

Это Божий перст!Не надо молодым людям делать спиналки.

Подразумевается возраст больного или анестезиолога?)))Предоперационная инфузия-400-500 минимум.Пользуемся:бупивакаин 0,5% 12,5-15мг(видимо-многовато?),лидокаин2%-75-80мг стандартно(опять многовато?),уровень обычно L2-1,L1-Th12.Скорость введения раствора у меня была около минуты-видимо и от этого еще...В лидокаин добавляю не всегда каплю адреналина.Без атропина в премедикации брадикардия получается практически всегда(при использовании бупивакаина в основном)-поэтому перед операцией атропин в небольших дозах-0,3 ,допустим.Положение Тренделенбурга после введения анестетика ни разу не использовала-женщины довольно часто жалуются на то,что трудновато дышать(высоковатый блок?)При этом признаков чего-то тотального не было ни разу.Личное наблюдение-после извлечения их внимание переключается на ребенка и про "трудно дышать" они забывают.Совсем недавно стала работать с беременными-месяца не прошло.Ощущение,что с хирургическими и травматологическими больными гораздо проще)))Мезатон используется подкожно-по 0,3-0,5мл.Видела как другие доктора делают его в вену в разведении-но при таком способе получаются хорошие "качели"-не понравилось.Попробую буквально завтра поработать по совету Паспарту)Поделюсь впечатлениями.Кто как проводит седацию у тревожных больных во время СМА?Я видела медикаментозный сон с помощью капельного введения тиопентала,некоторые просто вводят 10 мг реланиума.Кто как делает еще?Если гинекологи замешкались а блок выполнен лидокаином,либо неадекватен - кто как действует?Допустим кетамин нежелателен(преэклампсия),допустимо ли введение фентанила на спонтанном дыхании?

 Отправлено: 19.02.08 11:13. Заголовок: Кстати-о постпункцио..

Кстати-о постпункционных головных болях-ни разу не встречала их у мужчин-только у женщин)

 Отправлено: 19.02.08 17:59. Заголовок: Сергеевна2 пишет: ..

Сергеевна2 пишет:

цитата:

лидокаин добавляю не всегда каплю адреналина

вот это делать однозначно не надо при СМА.....

 Отправлено: 20.02.08 03:50. Заголовок: Можно:"повышение..

Можно:"повышение концентрации адреналина в изобарическом р-ре бупивакаина улучшает качество спинномозовой анестезии.." Дж.Э.Морган,М.С.Михаил "Клиническая анестезиология" стр.292.
Сергеевне2 : ещё одна возможная причина гипотензий- нагретый до 37гр. 0,5% изобарич.бупивакаин становится слабо гипобарическим(т.е.- распространяется в основном вверх), при комнатной температуре- изобарический. Объём,скорость введения анестетика ,его температура,относительная плотность(ещё уровень пункции)- основные причины изменения уровня распространения анестетика.Можно пунктировать и на L 3-4.

 Отправлено: 20.02.08 19:08. Заголовок: Решила тоже поделиться опытом.

Уважаемая Сергеевна!Решила тоже поделиться опытом.Сразу отмечу тот факт, что на периферии мы немного отстаем от Москвы и др. продвинутых городов. работаем тем, что закупает больница (тендер выигрывает цена).Я уже писала про постпункционные головные боли у некоторых больных.В дискуссии прозвучало так, что ни у кого головных болей после СМА не бывает (я имею в виду пациентов, конечно).Методом СМА пользуются и в России- все чаще, а за границей применячют его давным- давно.Просто наберите в поисковике на своей главной странице "гестоз","СМА при прведении кесарева сечения" и т.п Вам откроется столько ссылок. и не надо ничего переводить с англ.
Так вот. Ваши ошибки (я сравню с нашим методом проведения СМА).Женщину уложить на опер. стол с приподнятым головным концом и повернутым влево на 15 град.Причем положение Тренделеннбурга в акушерстве?!?!?!?!Ни в коем случае!!!!Если женщина говорит, что не может лежать на спине или Вы сами увидели, что она резко побледнела или посерела- уложите ее на бок ( как ей удобно). проводите преинфузию в объеме минимум 400 мл.Одновременно пусть моются акушеры, т.к при с-ме нижней полой вены надо как можно скорее родоразрешать женщину (это говорю не я, а умные люди в своих статьях).Попытки поднять АД- долго и упорно ни к чему хорошему не приведут. АД может так и не подняться, пока матка давит на вену.Уровень пункции L2-L3,L1-L2- не выше!!!Тогда у Вас велика вероятность получить коллапс, высокий блок и т.д.Я делаю люмб. пункцию сидя. работаем лидокаином 2% р-р 60 мг, не более!Никакого адреналина!!!!Это не перидуралка!Кто Вам сказал, что нужен адреналин при СМА?Доза отработана.Иглу извлекаем со вставленным мандреном.Ас.повязка.Укладываем женщину на спину (стол- см. выше).Обязательна премедикация (до пункции)атропином,иначе будет брадикардия и снижение АД (но не у всех).Премедикацию делаем всем.Продолжаем инфузию физ. р-ра или коллоидов (полиглюкин, ГЭК, ориентируясь на АД).Анестезия получается до 4 межреберья.Мнительным особам добавляем реланиум с кетамином (малые дозы).Опять же.Если женщина категорически против СМА- не настаивайте.Если будут какие-то осложнения, женщина будет жаловаться, что ее принудили к данной анестезии.Женщину как можно быстрее родоразрешать.Т.е извлечь ребенка.А где Вы берете эфедрин?Он, по-моему, снят лет 10 назад с производства?При тяжелых гестозах лучше использовать перидуральный блок, он не дает тяжелого коллапса (он менее вероятен, скажем так).А если показано, то и ИВЛ с перид. блоком.
Очень часто мужчины- врачи пытаются доказать, молодым мужчинам СМА противопоказана из-за риска импотенции.:-)Откуда они взяли этот факт- непонятно.Ни разу в статьях не видела.Наоборот,СМА применяют и у детей и у стариков (вот ребенку или бабушке 90- летней точно не буду проводить СМА!)

 Отправлено: 20.02.08 20:21. Заголовок: Не надо их делать во..

Не надо их делать вообще никому.Вы лично себе хотели бы СМА?Почему?Голова(читай ЦНС )-как говорил великолепный Л.Броневой в"Формуле Любви"-предмет темный и обследованию не подлежит.Зачем без крайней необходимости вводить интратекально довольно агрессивные вещества?Кто отслеживал отдаленные последствия?Может,ничего и не будет,а может будет тлеть субклинически;потом провоцирующий фактор-инфекция,что либо другое-и пошла демиелинизация,к примеру,кто это знает?Почему же тогда в противопоказаниях к СМА на первом месте стоит"отказ пациента от метода"?По-моему,я уже об этом где-то здесь писал,не буду повторяться.На мой взгляд,единственное достойное показание к проводнику-это перидуралка(лечебная) после больших травматичных операций типа ПДР,когда выраженный болевой синдром и тяжелый парез ЖКТ.Все,я устал и есть хочу.

 Отправлено: 20.02.08 23:59. Заголовок: Уважаемая Златовласк..

Уважаемая Златовласка!Вы против адреналина - к лидокаину? Повторюсь:адьювант адреналин при субарахноидальном введении безопасен(см.Моргана-Михаила),. Хотя есть данные,что усиливается нейротоксичность лидокаина. Здесьclick here и здесьclick here неплохие обзоры.
.История адреналина:click here
Уважаемый Док..! Спинальная применяется около 100лет(Бир - 1899г.,Юдин- 1925г.).Все осложнения уже известны:click here В акушерстве- метод выбора при кесаревом (рекомендации последних лет- есть ссылки в постах выше по этой теме).И поверьте,эти рекомендации на пустом месте не даются- только на основе доказательных многолетних исследований(в т.ч.- отслеженных отдалённых осложнений). Если у вас есть наработки,ссылки-пожалуйста,приведите(насчёт отсроченной демиелинизации).А так..Впрочем, регионарные методы( вообще) можно обсудить в отдельной теме?

 Отправлено: 21.02.08 13:54. Заголовок: Давайте обсудим-очен..

Давайте обсудим-очень даже за!Уже много полезного вычитала из постов Златовласки и Паспарту-за что спасибо!Переехала в республиканский центр,здесь при роддоме своя реанимация, но регионарные методы начали отрабатываться буквально месяцы назад после смены начальства-до этого было стойкое предубеждение в связи со стародавним случаем введения в спинномозговой канал хлористого кальция со всеми вытекающими-такова во всяком случае легенда...То есть имеет место быть целое отделение обучающееся методике,только заведующий владеет ею внятно)))И всесторонне.Учимся вот.Кстати-60 мг лидокаина нормально хватает на кесарево длительностью 30-40 мин?Всегда ли адекватные блоки?

 Отправлено: 21.02.08 13:56. Заголовок: А где Вы берете эфед..

цитата:

Причем положение Тренделеннбурга в акушерстве?!?!?!?!

иногда так поступают для профилактики низкого наоборот блока...слышала-но не видела.

цитата:

А где Вы берете эфедрин?

В лекарственном берем...Он ИМХО-гораздо мягче мезатона...и он есть,не помню чьего производства,но не снят ни с какого производства вроде бы))))Постараюсь узнать источник сего препарата у старшей)

 Отправлено: 21.02.08 16:50. Заголовок: Сергеевна,вообщем-то..

Сергеевна,вообщем-то дозы лидокаина 60-80мг(зависит от роста конкретной пациентки).Вводите хоть 80мг,но 2-3мин(тонкой иглой) и пунктируйте тогда на L3-4. Премедикацию делать не рекомендую- конкретно "зачем?". Седативные-понятно,почему не надо,метоклопрамид в 25% случаев вызывает чувство позиционного дискомфорта(акатизия),может углублять гипотензию,вызывать экстрапир.симптоматику(редко),а его антиэметический эффект "сопливый". Перед введением анестетика - инфузия около 500мл изотонич.солевого р-ра(или 250-500ГЭК).Метилэрогометрин на фоне вазопрессоров может вызывать гипертензию,судороги(как при эклампсии).Окситоцин в болюсах > 5-10ЕД может на фоне эфедрина провоцировать тахиаритмию.Если получала партусистен,генипрал и т.п.адреномиметики,то избыточная инфузия чревата отёком лёгких(и атропин(нужен ли?) заменить в премедикации на метацин,а вазопрессор-лучше мезатон). Кстати,теребите заведующего насчёт маркаина.Всё-таки лидокаин опасен в плане транзиторных корешковых расстройств(и адреналин добавлять не понадобится:-)).Тренделенбург временно, с целью регуляции уровня анестезии- не опаснее всех прочих мероприятий(начинает подходить кожная анестезия к нужному уровню- выравнивайте стол+валик под пр.ягодицу).

 Отправлено: 22.02.08 18:35. Заголовок: Как интересно

Как интересно читать мнение других участников форума:-)Сразу оговорюсь, что я ,как и все сотрудники нашего отделения, работаю не по собственной инициативе,а с разрешения и позволения кафедры др. вышестоящего начальства.Именно в таких рекомендациях.Лет 10-12 назад попробовал бы кто-нибудь провести кесарево под СМА.Это был бы конец карьере анестезиолога.Перидуралки были запрещены (действительно, было масса случаев, когда вместо анестетика вводили спирт и другие жидкости:-(((Кесарево проводилось только под ЭТН.Потом стали пробовать перид. блоки- сейчас без них- никуда. А когда-то акушеры пытались свалить на анестезиолога любое осложнение в родах- "это из-за блока!" ( со слов старожилов-анестезиологов).Сейчас у нас в 90 % анестезия-СМА.ЭТН-единичные случаи.Иногда перидуралка, если женщина не родила на блоке.Почему СМА?Дешево, быстро, эффектно,просто.Сразу скажу Сергеевне-не все случаи СМА эффективны.Иногда у женщины ноги не двигаются, а боль есть.Или по типу "мозаики".Но 100 мг кетамина дает провести операцию без проблем.Конечно, везде индивидуальный подход.Что касается вопроса "а хотели бы Вы себе СМА?" Сразу отвечу-себе я выбираю ЭТН.Хотя есть противники ЭТН как вида анестезии и готовы больным проводить любые другие варианты анестезий.Вообще больные жутко довольны СМА.В травм. отделении больные на остеосинтез идут под СМА и убирают металл тоже под СМА.Самое интересно, через 3 часа встречаешь такого больного, прыгающего на костылях в сторону туалета- покурить (несмотря на стожайший запрет вставать!!!) Делаешь ему внушение, пугаешь возможными осложнениями. В ответ :"Да что Вы, доктор!Все хорошо!"И ни-ка-кой головной боли и других проблем!Главное объяснить больному (ой)- что такое СМА.А выбирает сам пациент.

 Отправлено: 22.02.08 23:58. Заголовок: Перидуралки были зап..

цитата:

Перидуралки были запрещены (действительно, было масса случаев, когда вместо анестетика вводили спирт и другие жидкости

Офф топики:-) :в" те ещё" времена у нас один заведующий другому заведующему "по блату",видимо,с целью лечения п-кр.радикулита(!) эпидурально разок дексаметазон ввёл...После двух месяцев хромоты и ломоты пациенту стало лучше(клин-клином вышибают?).
М-да...в своё время читал в "умной"книжке рекомендации по эпидуральному введению полиглюкина с целью пролонгации блока(каюсь - разок ввёл на ампутацию матки..уфф - миновало..).Это я(для начинающих)- чего делать не надо!

 Отправлено: 03.03.08 13:01. Заголовок: Эклампсия

Внимательно изучаю ссылки и всю найденную по вопросу литературу.И возникли вопросы кое-какие...

цитата:

Первоначальное действие: внутривенно медленно в течение 15–20 мин вводится 6 г сульфата магния (24 мл 25% раствора). Затем поддерживающая доза составляет 2 г/час (8 мл 25% раствора).

...вот значит у тетеньки судороги и тут я мееедлеенно вводящая 24 куба магнезии в периферию..Экламсию,хвала Господу,ни разу не видела,что вовсе не значит,что мне ее не суждено увидеть...у эпилептиков вену на скорой и в блоке выискивали после приступа,при статусе бывало и в попу(ногу).Причем тиопентал.А тут дела пострашнее эпилептических.И начинать рекомендуют с магнезии.Вопрос тем,кто реально сталкивался-как это выглядит?Капельно,или такой медленный болюс?В бытность мою на скорой баловались введением магнезии при гиперкризах-и разводили ее.Тут тоже разводить?Дурацкие наверное вопросы,но вот не знаю).Может капельно капать вообще!

цитата:

При повторении судорожных припадков вводят 450 мг барбитуратов в течение 3 мин. Перевод на искусственную вентиляцию лёгких. Дополнительно: внутривенно или внутримышечно диазепам (седуксен, реланиум, сибазон) от 10 до 30 мг; нимодипин (Нимотоп) внутривенно со скоростью 3-5 мл/час; при необходимости контролируемое снижение артериального давления (нитропруссид натрия, ганглиоблокаторы короткого действия); На этапе родоразрешения продолжается магнезиальная терапия.

Тут все ясно,но вопрос такой-при экламптических судорогах как правило случается отслойка всяческая,кровотечения..необязательно-но если случились все эти ужасы-магнезия продолжает вводится?Просто недавно решила одной женщине с тяжелым гестозом покапать магнезию,причем в детских дозах-гинекологи закричали,что нельзя,типа завтра на операции матка не сократится!Не преувеличены ли тут токолитические эффекты магния?А в случае эклампсии-преэклампсии,плюс кровопотеря при отслойке?Тоже нельзя магний?В руководствах пишут-надо продолжать и во время операции...

цитата:

Ошибки при анестезии при экламсии-преэклампсии:Поверхностный уровень анестезии до извлечения плода. Недостаточная защита от гемодинамических эффектов, возникающих при ларингоскопии.

Здесь я сделала вывод,что требуется исходя из соображений безопасности матери на плод плюнуть вообще(.При анестезии у небеременных используется допустим фентанил в премедикацию и прочие хитрости(в основном обезболить,ларингоскопия это больно,и если обезболишь этих эффектов и нету в общем).Насколько я посмотрела на работу анестезиологов при кесареве-так и идут,минимум премедикации(атропин0,3-0,5,димедрол 1,0)тиопентал на индукцию(не больше 400 обычно),и до извлечения могут даже и закись не давать в зависимости от ситуации.А в случае экламсии получается-флаг тебе в руки,можно начинать с фентанила?Или подразумевается более высокая доза тиопентала?А ребенок?Простите за глупые вопросы,но надо все в голове по полочкам разложить)))Н-да...Эт,тебе,Сергевна,не инфаркты пользовать...

 Отправлено: 04.03.08 17:59. Заголовок: Про магнезию

Это называется магнезиальная терапия. Вообще лечение женщин с гестозами проводится в ПИТ совместно акушерома и анестезиологом (у нас так, во всяком случае.Мы совместно обговариваем лечение женщины и пишем об этом в истории родов.)Потом нельзя будет свалить вину: "А анестезиолог сам назанчил неправильное лечение!"6 г магнезии-насыщаюшая доза вводится и в течении 2-х часов.а затем поддерживающая-2г\ч.Вводится "чистая" магнезия шприцем-дозатором (им можно хоть 10 мг назначить, хоть 20 г).Продолжается инфузия до достидения эффекта и обязательно под контролем магния крови или коленных рефлексов (проверяет невролог или Вы).Магнезия оказывает седативный эффект,снижает мыш. тонус. Слышала,что были случаи, когда у женщины западала ниж. челюсть или она была настолько седатирована...(без другой мед.седации).
Что касается родоразрешения,то действуют в интересах женщины.А неонатологи готовят реанимацию и аппарат ИВЛ ребенку.Так что можете работать и фентанилом и тиопенталом.Хотя как Вы представляете разрез кожи и манипуляции на тиопентале?Без анестетика?А вэкстр. ситуации (опять же по рассказам очевидцев) и кетамин 50-100 мг может иметь место на интубацию и извлечение плода (если АД,конечно не 180-200\120 и нет клиники отека легких).Вообще здесь советы давать сложно и рискованно.Лучше пусть Вас учат Ваши старшие коллеги. Во всяком случае, потом Вас не упрекнут- чему научили, то и получили...Извините за калкмбур.А на сложных женщин в роддом всегда вызывается заведующий!Если, конечно,Вы сама не заведующая:-)))Мы иногда спорим по каким-то вопросам. потому что много мнений-Петров пишет одно,Сидоров -другое, а Иванов-практик делает вообще по-своему.И коллеги на этом форуме согласятся-когда что-то случается в роддоме,бегают все.А уж если ситуация выходит из под контроля-головы летят,портфели отбирают и т.д и т.п.Не дай Бог оказаться в такой передряге:-(((

 Отправлено: 05.03.08 20:06. Заголовок: Согласен! Для подстр..

Согласен! Для подстраховки- вот такой официальный документ(довольно подробно изложено):
Методические рекомендации 2004 г.

 Отправлено: 06.03.08 19:17. Заголовок: Спасибо,Paspartu

Спасибо за ссылку:-))).Меня всегда удивляет "рекомендация" перевести больного с помощью релаксантов на ИВЛ (звучит она как-то подозрительно).Мол,если ввести релаксанты-судороги прекратятся.Конечно,на ардуане судороги мы не увидим,но судорожный очаг никуда не денется!!!И как-то совсем не упоминаются бензодиазепины (тот же реланиум),большие,чем 450 мг (кстати, почему 450, а не 500 мг!?!?!?) дозы тиопентала...Но всегда можно сослаться на более умных людей,чьими рекомендациями ты пользовался.А вообще каждая кафедра (те, кто курирует конкретный роддом) печатают свои рекомендации.

 Отправлено: 11.03.08 18:04. Заголовок: Сон-отдых

Тут коллега с учеба приехал с Москвы, МСО проводить стал в/м кетамин+реланиум, женщины нормально спят и рожают. Я как-то по старинке- ГОМК+ промедол. Чем делать МСО?

 Отправлено: 12.03.08 09:59. Заголовок: У меня к спиналкам в..

У меня к спиналкам вообще душа не лежит. В интернатуре научилась, поставила себе "галочку", что умею - и все, закрыла тему. Не в восторге от метода.

 Отправлено: 15.03.08 10:17. Заголовок: Что это было?

Читаю книжку Шифмана «Преэклампсия.Эклампсия.HELLP-синдром».Почерпнула много нового,но поняла,что эта область все еще увешена жирными знаками вопросов.Хочу представить вашему вниманию случай,стоивший мне давеча километра нервных волокон.Дебют,так сказать в качестве акушерского АиРа.
4.03.08 8:00 Принимаю смену-женщина,28 лет,состояние после оперативных родов на 38 нед. по поводу несостоятельного рубца на матке. Гестоза в акушерском диагнозе нет,но отечная-отеки плотные-лица,туловища,лодыжки так вообще раздуты.После операции прошло 4 часа.В сознании,жалобы на умеренные боли в области операции.Дежурный врач обращает внимание на то,что с момента операции по мочевому катетеру шурует кровь натуральная,в количестве 200.Проверяли стояние,переставляли.Все равно кровь.Операционная кровопотеря 700,0.Перелито 1200,интраоперационно,электролитов 800,стабизола 400.Анализы еще не готовы-до операции ОАК почему-то не брали.Лохии умеренные.Матка рыхловатая,дно пальпируется на уровне пупка.В БАК-гипопротеинемия(42,6),и более ничего существенного.Насчет мочи…ну-в ваших эритроцитах мочи не обнаружено,как говорится.АД-100\60,ЧСС-115.ЧДД-18.Т-37.Соображаю,но кроме ранения мочевого пузыря в голову мало что приходит.Подходит ОАК-Нв 88г\л.Эр 3,1.ВСК 3м14сек,тромбоциты 324 тыс.Анемия в целом обьяснима.Почему тахи?Пьет.Язык влажный…Дергаю гинекологов.Мочи мало и красная-с чего бы это.Катали вату,катали…но других причин нету-кровь не переливалась,данных за гемолиз нету,данных за Хелп и периодическую болезнь нету-чего там такое?Идем на УЗИ.На УЗИ нарастает гематома в околопузырной клетчатке-а почему мне дежурный про эту гематому ни гу-гу?А ему оказывается гинекологи про нее ни гу-гу.Тут кстати красная кровь новая подошла и Нв уже 56 г\л.Нормально.Весело.Мочи нету-лить страшно,гемоглобин рушится-лить надо,тут кстати и тахи за 120 и АД уже 80\40…Гинекологи хотят вести консервативно.Ругаюсь с ними матом.Инфузии с 8 до 16-1л 900 включая Эр-массу.Мочи нету.Кровушка в количестве 140 вместо нее.А тут уже и 17:00 и смена кончилась-а мы в операционную едем.Женщина напугана конечно.Релапаротомия.Индукция в наркоз наигладчайшая,сама присуствовала при том-надо же мне понять,что это за моча такая?На 15-й минуте операции развивается бронхоспазм с массой сухих хрипов.Купирован дексаметазон-24 мг.Половина в вену,половина в банку и капельно.Гинекологи ампутировали шарообразную матку синюю от гематомы,вытащили старых сгустков из брюха где-то на 700.Сразу же выделилось 800 мочи.Поставили КЦВ-ЦВД резко положительное-ой-тыы…170 мм воды.В легких хрипы и все такое,но пен разных не санируется.АД-120\60,гемодинамика своя.Тахикардия-150-160.Приехали обратно,на продленную ИВЛ-дернули окулиста,невролога,кардиолога.Окулист посмотрела и говорит-когда судороги были?Да не было их…Какие судороги?А отек мозга у нас-красивый такой,классический.Сетчатка заплывшая.Сделали Р-ОГК-усиление легочного рисунка и все.Чисто.Невролог ставит кому2.Эклампсия,что ли?А судороги где?Кровопотеря 1800 на сей раз.Льем кровь и плазму.ЦВД зверское-170.Легкие скрипят-хотя режим нормовентиляции.Поставили ПДКВ 5 см Н20.Льем и льем-АД тенденция к завалу,а ЦВД – тенденция к отеку легких…5.03-Конвульсиум.Вызвали ФБС.ФБС обнаружил в правом главном бронхе некий черно-зеленый комок непонятной давности,и шепотом сказал,что похоже на аспирацию.Остальное-слизь светлая,все как у людей.Анестезиолог проводивший наркоз,бледняя,божится,что индукция была гладкой.Да и все видели-все было нормально.Только бронхоспазм этот ни к селу,ни к городу…Нв наутро против геройски поднятого ночью до 100,снизился до 52.Ноги-руки холодеют.Все бегут в операционную.Релапаротомия и окончание завертывание крана-сифонил сосуд на дне удаленной гематомы,детка внутренней подвздошной артерии.Зашили.Эр-масса-6 доз.Плазма-22 дозы.Общая кровопотеря-3литра 500 .Через несколько часов тихонько стала стабилизироваться гемодинамика.И тут же заплыли легкие-на снимке-отек,в трубе-пена.Ну-лазикс,гормоны…А что делать?Отек купировали.Моча пошла рекой-опять ругаясь восполняли,забодав санитаров-гоняли их с пробирками на электролиты.В гидробалансе она получилась на утро 6.03 в отрицательном,зато ЦВД 50 и хрипов нету…Стала просыпаться!Окулист отметил хорошую динамику.Не буду рассказывать,как мы двое суток замучив и ее и себя пытались перевести ее на спонтанное дыхание(ро-6).14.03…Состояние средней степени тяжести.Отеки ушли через мощную полиурию(до 6 литров мочилась,против 3 с половиной!).Температура нормальная.Кормит грудью.Полностью сохранна.Жалоб на зрение нет.Ест,пьет,ходит,кормит грудью и переводится в послеродовое отделение.Ощущение-ЭТО ОНА САМА выздоровела.А что мы делали?ИВЛ,инфузия,парентеральное питание двое суток,ну,антибиотики там…Никакого такого особенного лечения именно гестоза! Даже магнезию не вводили-давление-то 100-120 было!Первый раз в жизни вижу,чтоб отек мозга так без всяких взял и разрешился-коллеги снисходительно говорят,что так бывает именно у беременных.Про этот кусок предположили,что могла аспирировать сама-судороги дома,допустим,ну и не помнит потом.Думала-кашель начался,простыла может…Но судорог и подьема АД я лично не видела!Одни загадки.Почему легкие отекли-обьяснить можно.А мозги?До операции-полностью в сознании.После операции и пресловутого бронхоспазма-кома2.Книжку читаю-еще непонятней становится,если честно))))

 Отправлено: 15.03.08 10:24. Заголовок: проводить стал в/м ..

цитата:

проводить стал в/м кетамин+реланиум

На глюки не жаловались?

 Отправлено: 15.03.08 20:47. Заголовок: Да уж...

Не позавидуешь тому,кто поучаствовал в интенсивной терапии в роддоме.Конечно,такие истории всегда поучительны и содержат кучу не столько ответов,сколько вопросов. Если у женщины были судороги дома (если она не эпилептичка),то она автоматически поступит в роддом в эклампсии.Ну не снимутся эти судороги сами!!! Если была аспирация,то при аускультации это сразу услышишь.Во всяком случае у алкашей 100%слышим,а потом и видим,что аспирация была!!!!Почему не переливали плазму,когда по катетеру шуровала кровь?И что Вы имеете в виду,указывая "Дозы" СЗП и эр.массы.Мы четко указываем в мл.Еще отмечу тот факт,что за всю мою практику ни одному пациенту с ЧМТ (даже с выбуханием головного мозга!!!) и пациентке с гестозом ни один !!!!окулист не поставил какую-то патологию,увиденную на глазном дне.Обследование проводится, но мы понимаем, что это какая-то профанация.А какой белок был в моче у пациентки?Возможно у женщины все таки был гестоз?С протеинурией?А вообще женщине повезло- она осталась жива и даже без неврологического дефицита. А победителей не судят!

 Отправлено: 16.03.08 04:16. Заголовок: Во всяком случае у а..

цитата:

Во всяком случае у алкашей 100%слышим,а потом и видим,что аспирация была!!!!Почему не переливали плазму,когда по катетеру шуровала кровь?

Переливали плазму)))4 дозы по 300-250 мл до второй релапаротомии.Было страшно,потому что кровомочи выделилось всего 140 мл с 8 до 16 часов.Оказлось-это кровь пропитала стенку мочевого пузыря и пропотевала в просвет.Кровь из гематомы.Маткой и гематомой были передавлены мочеточники,поэтому моча не шла,ранения мочевого пузыря не было.Гинекологи,блин...Показатели ВСК,ДК,коагулограммы до релапаротомии№2 не вызывали опасений.Куда потерялся гемоглобин ясно стало только на релапаротомии.На Узи- то не было свободной жидкости в малом тазу!А насчет аспирации- происхождение этого куска поставило в тупик всех вообще-до релапаротомии дыхание проводилось везде,но было жестким-женщина накануне заболела ОРВИ с ее слов,и поступила с Т 37.4.

цитата:

И что Вы имеете в виду,указывая "Дозы" СЗП и эр.массы.Мы четко указываем в мл.

За это прошу прощения-имелись в виду отмытые эритроциты,которые у нас пишутся как 1 доза.В этих дозах 270-300 мл стандартно.

цитата:

Еще отмечу тот факт,что за всю мою практику ни одному пациенту с ЧМТ (даже с выбуханием головного мозга!!!) и пациентке с гестозом ни один !!!!окулист не поставил какую-то патологию,увиденную на глазном дне.

У нас отличный окулист,тридцать лет в роддоме.И если она пишет нейроретинопатию и описывает отек дисков зрительных нервов-ей все верят,потому что,хоть она и старушка-но глаз-алмаз-ей-богу))))Глазное дно может час обсматривать и потом все до мелочи рассказывает докторам-что,где и из-за чего.И клиника комы2 имела место?Имела.Я связываю это с паническим литьем плазмы,при том,что у нас были постренальные причины олигоанурии...Читаю Шифмана-вполне могло быть... и отек легких тоже...Гестоз-злобная штука.

цитата:

Возможно у женщины все таки был гестоз?С протеинурией?

Был не гестоз,а гестозище,исходя из клиники и как выяснилось впоследствии с гестозом средней тяжести лечилась в патологии,ушла под расписку за две недели до описываемых событий-сама врач-терапевт поликлиники...Просто лечилась в 1-м акушерском отделении,а тут температура и поступила во 2-й роддом,в обсервацию.Поэтому ее не узнали,а про уход под расписку она только придя в себя рассказала-при поступлении обменку дома забыла и все такое...

 Отправлено: 16.03.08 09:13. Заголовок: Сергеевна,надо книгу..

Сергеевна,надо книгу начинать писать! Стиль изложения - кратко,ёмко,красочно! По поводу инородного тела(сгустка)в бронхе,думаю,что "пропихнули" во время интубации слизь с кровью из рото-или носоглотки(ну в самом деле - когда и как больная аспирировала?).Главное-вовремя заметили и правильно всё сделали.Итог-то положительный-женщина выздоровела Усложнять с гестозами,ИМХО, не надо-женщина с нестабильным п/оп гемостазом,в результате-кровотечение,с первой релапаротомии гемостаз не был достигнут,а на фоне этих 3-х литровых кровотечений и ДВС "не за горами"..Отёк мозга? Не факт(не доказано).Хотя,как ятрогенное(??) состояние(объём,состав инфузий)- может быть(уровни натрия не проверяли?).Повторюсь - главное женщину "вытащили".Молодцы!

 Отправлено: 17.03.08 11:50. Заголовок: Пациентка,оказывается-врач!!!

Уже не в первый раз слышу (да и видела тоже),когда у беременных врачей развивается гестоз и на этом фоне очень серьезная энцефалопатия.Пациентку воспринимают как врача, а она уже не может адекватно воспринимать свое состяние.Вот и чудят черте-что- с расписками,отказами от госпитализации и т.п.Причем гестоз так меняет женщину,что коллеги-врачи не всегда могут ее сразу узнать!!!А это уже о чем-то говорит.А в вашем случае женщине повезло!Она осталась жива,а это самое главное!

 Отправлено: 17.03.08 15:46. Заголовок: Вообще, родство, выс..

Вообще, родство, высокий чин и медицинское образование - три самых тяжких сопутствующих заболевания.

 Отправлено: 26.03.08 22:32. Заголовок: Для акушерских анест..

Для акушерских анестезиологов - ознакомьтесь,кому не лень click here

 Отправлено: 20.04.08 06:54. Заголовок: И опять спиналка. Ин..

И опять спиналка. Иногда кажется все зависит от того,насколько качественно ты лейку больному в уши вставил(в смысле предварительно поговорил ).Иным не глядя можно сразу рекомендовать в силу нервенной лабильности эндотрах.Лежит,плачет.Больно?Не-а.Страшно.Спать будем?Не-а.Еще страшнее! Лучше всего такие методики выходят у болных с высшим образованием-хотя вроде им и страшно должно быть поболе,по причине образованности,вот парадокс!При спиналке сотрудничество с больным важно очень,и важно чтоб он врубался,что ты хочешь от него вообще.Насчет лидокаина-60 мг с адреналиновой каплей не хватает!Воют как только забираются гинекологи в брюхо и достаешь вздыхая кетамин.А 80 мг хватает!У вас лидокаин какой,не хабаровского фармзавода,случайно? С маркаином всего хватает и всегда)Зато и высокий спинальный блок довелось повидать только от маркаина-маркушечки.

 Отправлено: 20.04.08 07:02. Заголовок: А у вас в Воскресенс..

А у вас в Воскресенске нет помешанности на стабизоле тетенькам с гестозами,с замечательным доводом-"размачиваются!"?Причем капать в странных количествах по 250,0 в сутки.Циркулирует стабизол 24 часа, 6-8 часов основное плазмоэкспандерное действие.Якобы тянет на себя в сосуды воду и посему отеки уменьшает и дырки в эндотелии шпаклюет,так как величина молекулы больше величины дырок(?).Что здорово покоробило мою общеанестезиологическую сущность,так как всеж таки стабизол-кровезаменитель и вливать его следует для плазмозамещения при острой кровопотере,причем ты знаешь,что кровь тебе привезут часов через пять-шесть,с учетом времени циркуляции.А если все не так плохо можно и гелофузинчиком обойтись-менее опасно...Стабизол усуглубляет гемостатические расстройства-так и в аннотациях пишут!Он правда полезен при гестозах,или это новая мода такая,как альбумин десять лет назад?

 Отправлено: 20.04.08 13:31. Заголовок: День добрый! У нас в..

День добрый! У нас в Воскресенске ,с.б., начальство не настолько начитаное(иногда это даже к лучшему ?),чтобы заставить работать со Стабизолом. Работаем с тем,что есть(Рефортан). Насчёт "запечатывания дырок большими молекулами" - читал и доклады слушал.В областном институте(МОНИКИ) Стабизол в акушерстве любят некоторые анестезиологические боссы(видно пишется диссер?).На самом деле доказательных исследований,потверждающих,что уменьшается диаметр пор после введения гетастарча не нашёл,скорее наоборотclick here(говорю о зарубежных,т.к. у нас с подобными работами - увы по финансовым причинам,наверно).Есть данные о повышении смертности у больных,кому вводили 10%ГЭК(пентастарч) в связи развитием ОПН. Краткие выдержки: click here и click here. Сравнение Волювена(130/042) и Гетастарча выявило одинаковый плазмоэкспандерный эффект,но более выраженное влияние на коагуляцию у последнего click here да и в сравнении с пентастарчем(типа Рефортан) те же выводы.click here
ЗЫ: Вообще,чем больше молекула,тем выше риск ОПН.

 Отправлено: 28.04.08 19:03. Заголовок: Лидокаин лидокаину рознь!

Саранский 2 % лидокаин не соответствует содержанию.Может он 0,5 %?А может в ампулах 0,5 % новокаин вообще?Неплохой воронежский и белорусский лидокаины.Хабаровский не помню.Если на 80 мг Вы не получает снижение АД (пусть даже умеренное)-значит % не соответствует заявленному.80 мг- это предельно допустимая доза при СМА.И я категорически не согласна с добавлением адреналина в спиналку!Ну не учили меня и моих коллег этому!!!!Сергеевна,а Вы сами до этого дошли или Вам кто-то присоветовал?Дайте ссылку,где об этом пишется.

 Отправлено: 28.04.08 23:23. Заголовок: Адреналин обсуждали ..

Адреналин обсуждали в этой ветке чуть выше В Филатовской,например,( у детей) его добавляют к лидокаину:click here + у младенцев click here.Наконец - в этом руководстве: click here

цитата:

Таблица 2. Местные анестетики для спинальной анестезии Препарат Объем Время действия Бупивакаин (маркаин) 0,5% - обычный или гипербарический 2-2,5 мл 2-3 ч Лидокаин 5% - гипербарический ± адреналин 0,2 мл 1:1000 1,2-1,6 мл 45-90 мин. Лидокаин 2% ± адреналин 0,2 мл 1:1000 2-2,5 мл 60-120 мин.

 Отправлено: 02.05.08 03:30. Заголовок: Насчет адреналина пи..

Насчет адреналина писали Мэгид и Морган в "Клинической анестезиологии".Еще-действительно,использование адреналина при СМА считается вполне нормальным и в тех местах где я проходила интернатуру,и в Якутске,и в Питере была-в СПбГПМА на кафедре ничего ужасного про адьюванты не слышала,в Хабаровске на первичке были-там тоже широко используют адреналин в составе СМА...Я не претендую на исключительную правильность этой методики,но каких-то ужасов ужасных после нее ни разу пока не видала))))Кстати-начали пользоваться иглами 25g и уже полгода ни единого случая ТНН,тьфу-тьфу-тьфу.Если сравнительно - при СМА с лидокаином и адреналином собственными глазами железно видела удлинение времени блока, с этой целью его и добавляют.Насчет недопустимости адьювантов читала статеечку на КРИТИКАЛ.РУ http://www.critical.ru/ann/pages/page18.html в самом конце статьи абзац с адреналином... Опять же,если верить своим собственным глазам - то адреналин,скажем так,не основной фактор и условие возникновения ТНН,если он является этим фактором вообще...Мне субьективно показалось,что для профилактики ТНН больше значимо исходное состояние НС,как-то:были ли травмы?беспокоят ли вообще головные боли периодически,есть ли связь с изменением погодных условий (метеопаты почти все потом жалобно жалуются на в той ,или иной мере выраженные головные боли)?ну и если человек тревожен,лабилен,ну и попросту нервный,елки-палки - таким проводить СМА себе дороже...Адреналин,кстати,используется не рутинно,в зависимости от того,какой оператор будет работать.Если заведомо знаешь,что гинекологи вряд ли будут резать больше 90 мин и вообще рукастые,незачем адреналин.Адреналиновые времена начинаются,когда кончается маркаин))))Опять же,если будет достоверно доказано что адреналин в спинномозговом канале ведет себя паршиво,я сразу же гордо от него откажусь.Но пользуются им давно и достаточно успешно...

 Отправлено: 04.05.08 19:58. Заголовок: Адреналиновые времен..

цитата:

Адреналиновые времена начинаются,когда кончается маркаин))))

"Доставайте" администрацию - маркаин для СМА в акушерстве необходим!

 Отправлено: 09.05.08 17:10. Заголовок: Применение клофелина

А как,коллеги,Вы относитесь к применению клофелина в СМА?