Отправлено: 05.02.08 09:04. Заголовок: Акушерство

Посоветуйте хорошие современные ссылки о гестозах и вообще о патологиях беременности,желательно с позиций анестезиолога.Заранее благодарна.)

 Отправлено: 05.02.08 13:06. Заголовок: click here - анестез..

click here - анестезия при гестозах;
click here - эклампсия;
click here - HELLP-синдром
click here-рекомендации(на английском) по пре-и эклампсии.

 Отправлено: 05.02.08 16:04. Заголовок: Огромнейшее спасибо)..

Огромнейшее спасибо)

 Отправлено: 18.02.08 16:15. Заголовок: Это какая-то уже пат..

Это какая-то уже патология,елки!Не могу понять я - при проведение СМА на кесарево сечение -все делаю как надо,как и более старшие коллеги-венозный подпор,дозировки лидокаина либо бупивакаина(божеские вполне),смещение матки влево-у них давление не валят женщины,у меня валят!Опять эфедрин! Кошмар какой-то.Может я что-то упускаю?Поделитесь опытом проведения спиналок у беременных,пожалуйста!

 Отправлено: 18.02.08 16:44. Заголовок: Это Божий перст!Не н..

Это Божий перст!Не надо молодым людям делать спиналки.

 Отправлено: 18.02.08 20:26. Заголовок: Мы используем маркаи..

Мы используем маркаин хэви. Дозы от 12,5 до 15 мг. Эпизоды гипотонии конечно бывают , но не часто. Меры борьбы с гипотонией стандартные- инфузия, крахмал, мезатон (эфедрина нет). Вообщем-то проблемы актуальной с артериальной гипотонией нет, кровопотеря при обычном кесарево 600-800 мл, обьем инфузии около 1200 мл. В отношение молодых и спиналок- при кесарево делаем однозначно при отсутствие противопоказаний.

 Отправлено: 18.02.08 23:01. Заголовок: ..венозный подпор,до..

цитата:

..венозный подпор,дозировки лидокаина либо бупивакаина(божеские вполне),смещение матки влево-у них давление не валят женщины,у меня валят!Опять эфедрин! Кошмар какой-то.Может я что-то упускаю?Поделитесь опытом проведения спиналок у беременных,пожалуйста!

Если не затруднит,то подробнее- какие именно дозы лидокаина,бупивакаина? Методика пункции(уровень,скорость введения,положение стола).Объём преинфузий? Какие медикаменты-кроме м/а(если вводили)?
Лично я не превышаю дозу0,5% маркаина 12мг(спинал или спинал-хэви).Лидокаин2% - не больше 60мг(я им мало работал в роддоме).Вводить дозу медленно(2-3мин),игла 25-26G,L2-3,столом манипулирую- по достижении кожного уровня "рёберные дуги",целевой уровень анестезии кожи-до 6-го межреберья,преинфузия не менее 500мл.Премедикацию не назначаю(редко-метоклопрамид).Адьювантами не пользуюсь.
Кстати - из вазопрессоров мезатон оказывается очень даже..(Из практических рекомендаций по анестезии в акушерстве от 2007г.: In the absence of maternal bradycardia, phenylephrine may be preferable because of improved fetal acid-base status in uncomplicated pregnancies - в отсутствие материнской брадикардии,фенилэфрин может быть предпочтительным из за улучшенного эмбрионального кислотно-щелчного статуса при неосложнённой беременности).

 Отправлено: 19.02.08 11:11. Заголовок: Это Божий перст!Не н..

цитата:

Это Божий перст!Не надо молодым людям делать спиналки.

Подразумевается возраст больного или анестезиолога?)))Предоперационная инфузия-400-500 минимум.Пользуемся:бупивакаин 0,5% 12,5-15мг(видимо-многовато?),лидокаин2%-75-80мг стандартно(опять многовато?),уровень обычно L2-1,L1-Th12.Скорость введения раствора у меня была около минуты-видимо и от этого еще...В лидокаин добавляю не всегда каплю адреналина.Без атропина в премедикации брадикардия получается практически всегда(при использовании бупивакаина в основном)-поэтому перед операцией атропин в небольших дозах-0,3 ,допустим.Положение Тренделенбурга после введения анестетика ни разу не использовала-женщины довольно часто жалуются на то,что трудновато дышать(высоковатый блок?)При этом признаков чего-то тотального не было ни разу.Личное наблюдение-после извлечения их внимание переключается на ребенка и про "трудно дышать" они забывают.Совсем недавно стала работать с беременными-месяца не прошло.Ощущение,что с хирургическими и травматологическими больными гораздо проще)))Мезатон используется подкожно-по 0,3-0,5мл.Видела как другие доктора делают его в вену в разведении-но при таком способе получаются хорошие "качели"-не понравилось.Попробую буквально завтра поработать по совету Паспарту)Поделюсь впечатлениями.Кто как проводит седацию у тревожных больных во время СМА?Я видела медикаментозный сон с помощью капельного введения тиопентала,некоторые просто вводят 10 мг реланиума.Кто как делает еще?Если гинекологи замешкались а блок выполнен лидокаином,либо неадекватен - кто как действует?Допустим кетамин нежелателен(преэклампсия),допустимо ли введение фентанила на спонтанном дыхании?

 Отправлено: 19.02.08 11:13. Заголовок: Кстати-о постпункцио..

Кстати-о постпункционных головных болях-ни разу не встречала их у мужчин-только у женщин)

 Отправлено: 19.02.08 17:59. Заголовок: Сергеевна2 пишет: ..

Сергеевна2 пишет:

цитата:

лидокаин добавляю не всегда каплю адреналина

вот это делать однозначно не надо при СМА.....

 Отправлено: 20.02.08 03:50. Заголовок: Можно:"повышение..

Можно:"повышение концентрации адреналина в изобарическом р-ре бупивакаина улучшает качество спинномозовой анестезии.." Дж.Э.Морган,М.С.Михаил "Клиническая анестезиология" стр.292.
Сергеевне2 : ещё одна возможная причина гипотензий- нагретый до 37гр. 0,5% изобарич.бупивакаин становится слабо гипобарическим(т.е.- распространяется в основном вверх), при комнатной температуре- изобарический. Объём,скорость введения анестетика ,его температура,относительная плотность(ещё уровень пункции)- основные причины изменения уровня распространения анестетика.Можно пунктировать и на L 3-4.

 Отправлено: 20.02.08 19:08. Заголовок: Решила тоже поделиться опытом.

Уважаемая Сергеевна!Решила тоже поделиться опытом.Сразу отмечу тот факт, что на периферии мы немного отстаем от Москвы и др. продвинутых городов. работаем тем, что закупает больница (тендер выигрывает цена).Я уже писала про постпункционные головные боли у некоторых больных.В дискуссии прозвучало так, что ни у кого головных болей после СМА не бывает (я имею в виду пациентов, конечно).Методом СМА пользуются и в России- все чаще, а за границей применячют его давным- давно.Просто наберите в поисковике на своей главной странице "гестоз","СМА при прведении кесарева сечения" и т.п Вам откроется столько ссылок. и не надо ничего переводить с англ.
Так вот. Ваши ошибки (я сравню с нашим методом проведения СМА).Женщину уложить на опер. стол с приподнятым головным концом и повернутым влево на 15 град.Причем положение Тренделеннбурга в акушерстве?!?!?!?!Ни в коем случае!!!!Если женщина говорит, что не может лежать на спине или Вы сами увидели, что она резко побледнела или посерела- уложите ее на бок ( как ей удобно). проводите преинфузию в объеме минимум 400 мл.Одновременно пусть моются акушеры, т.к при с-ме нижней полой вены надо как можно скорее родоразрешать женщину (это говорю не я, а умные люди в своих статьях).Попытки поднять АД- долго и упорно ни к чему хорошему не приведут. АД может так и не подняться, пока матка давит на вену.Уровень пункции L2-L3,L1-L2- не выше!!!Тогда у Вас велика вероятность получить коллапс, высокий блок и т.д.Я делаю люмб. пункцию сидя. работаем лидокаином 2% р-р 60 мг, не более!Никакого адреналина!!!!Это не перидуралка!Кто Вам сказал, что нужен адреналин при СМА?Доза отработана.Иглу извлекаем со вставленным мандреном.Ас.повязка.Укладываем женщину на спину (стол- см. выше).Обязательна премедикация (до пункции)атропином,иначе будет брадикардия и снижение АД (но не у всех).Премедикацию делаем всем.Продолжаем инфузию физ. р-ра или коллоидов (полиглюкин, ГЭК, ориентируясь на АД).Анестезия получается до 4 межреберья.Мнительным особам добавляем реланиум с кетамином (малые дозы).Опять же.Если женщина категорически против СМА- не настаивайте.Если будут какие-то осложнения, женщина будет жаловаться, что ее принудили к данной анестезии.Женщину как можно быстрее родоразрешать.Т.е извлечь ребенка.А где Вы берете эфедрин?Он, по-моему, снят лет 10 назад с производства?При тяжелых гестозах лучше использовать перидуральный блок, он не дает тяжелого коллапса (он менее вероятен, скажем так).А если показано, то и ИВЛ с перид. блоком.
Очень часто мужчины- врачи пытаются доказать, молодым мужчинам СМА противопоказана из-за риска импотенции.:-)Откуда они взяли этот факт- непонятно.Ни разу в статьях не видела.Наоборот,СМА применяют и у детей и у стариков (вот ребенку или бабушке 90- летней точно не буду проводить СМА!)

 Отправлено: 20.02.08 20:21. Заголовок: Не надо их делать во..

Не надо их делать вообще никому.Вы лично себе хотели бы СМА?Почему?Голова(читай ЦНС )-как говорил великолепный Л.Броневой в"Формуле Любви"-предмет темный и обследованию не подлежит.Зачем без крайней необходимости вводить интратекально довольно агрессивные вещества?Кто отслеживал отдаленные последствия?Может,ничего и не будет,а может будет тлеть субклинически;потом провоцирующий фактор-инфекция,что либо другое-и пошла демиелинизация,к примеру,кто это знает?Почему же тогда в противопоказаниях к СМА на первом месте стоит"отказ пациента от метода"?По-моему,я уже об этом где-то здесь писал,не буду повторяться.На мой взгляд,единственное достойное показание к проводнику-это перидуралка(лечебная) после больших травматичных операций типа ПДР,когда выраженный болевой синдром и тяжелый парез ЖКТ.Все,я устал и есть хочу.

 Отправлено: 20.02.08 23:59. Заголовок: Уважаемая Златовласк..

Уважаемая Златовласка!Вы против адреналина - к лидокаину? Повторюсь:адьювант адреналин при субарахноидальном введении безопасен(см.Моргана-Михаила),. Хотя есть данные,что усиливается нейротоксичность лидокаина. Здесьclick here и здесьclick here неплохие обзоры.
.История адреналина:click here
Уважаемый Док..! Спинальная применяется около 100лет(Бир - 1899г.,Юдин- 1925г.).Все осложнения уже известны:click here В акушерстве- метод выбора при кесаревом (рекомендации последних лет- есть ссылки в постах выше по этой теме).И поверьте,эти рекомендации на пустом месте не даются- только на основе доказательных многолетних исследований(в т.ч.- отслеженных отдалённых осложнений). Если у вас есть наработки,ссылки-пожалуйста,приведите(насчёт отсроченной демиелинизации).А так..Впрочем, регионарные методы( вообще) можно обсудить в отдельной теме?

 Отправлено: 21.02.08 13:54. Заголовок: Давайте обсудим-очен..

Давайте обсудим-очень даже за!Уже много полезного вычитала из постов Златовласки и Паспарту-за что спасибо!Переехала в республиканский центр,здесь при роддоме своя реанимация, но регионарные методы начали отрабатываться буквально месяцы назад после смены начальства-до этого было стойкое предубеждение в связи со стародавним случаем введения в спинномозговой канал хлористого кальция со всеми вытекающими-такова во всяком случае легенда...То есть имеет место быть целое отделение обучающееся методике,только заведующий владеет ею внятно)))И всесторонне.Учимся вот.Кстати-60 мг лидокаина нормально хватает на кесарево длительностью 30-40 мин?Всегда ли адекватные блоки?

 Отправлено: 21.02.08 13:56. Заголовок: А где Вы берете эфед..

цитата:

Причем положение Тренделеннбурга в акушерстве?!?!?!?!

иногда так поступают для профилактики низкого наоборот блока...слышала-но не видела.

цитата:

А где Вы берете эфедрин?

В лекарственном берем...Он ИМХО-гораздо мягче мезатона...и он есть,не помню чьего производства,но не снят ни с какого производства вроде бы))))Постараюсь узнать источник сего препарата у старшей)

 Отправлено: 21.02.08 16:50. Заголовок: Сергеевна,вообщем-то..

Сергеевна,вообщем-то дозы лидокаина 60-80мг(зависит от роста конкретной пациентки).Вводите хоть 80мг,но 2-3мин(тонкой иглой) и пунктируйте тогда на L3-4. Премедикацию делать не рекомендую- конкретно "зачем?". Седативные-понятно,почему не надо,метоклопрамид в 25% случаев вызывает чувство позиционного дискомфорта(акатизия),может углублять гипотензию,вызывать экстрапир.симптоматику(редко),а его антиэметический эффект "сопливый". Перед введением анестетика - инфузия около 500мл изотонич.солевого р-ра(или 250-500ГЭК).Метилэрогометрин на фоне вазопрессоров может вызывать гипертензию,судороги(как при эклампсии).Окситоцин в болюсах > 5-10ЕД может на фоне эфедрина провоцировать тахиаритмию.Если получала партусистен,генипрал и т.п.адреномиметики,то избыточная инфузия чревата отёком лёгких(и атропин(нужен ли?) заменить в премедикации на метацин,а вазопрессор-лучше мезатон). Кстати,теребите заведующего насчёт маркаина.Всё-таки лидокаин опасен в плане транзиторных корешковых расстройств(и адреналин добавлять не понадобится:-)).Тренделенбург временно, с целью регуляции уровня анестезии- не опаснее всех прочих мероприятий(начинает подходить кожная анестезия к нужному уровню- выравнивайте стол+валик под пр.ягодицу).

 Отправлено: 22.02.08 18:35. Заголовок: Как интересно

Как интересно читать мнение других участников форума:-)Сразу оговорюсь, что я ,как и все сотрудники нашего отделения, работаю не по собственной инициативе,а с разрешения и позволения кафедры др. вышестоящего начальства.Именно в таких рекомендациях.Лет 10-12 назад попробовал бы кто-нибудь провести кесарево под СМА.Это был бы конец карьере анестезиолога.Перидуралки были запрещены (действительно, было масса случаев, когда вместо анестетика вводили спирт и другие жидкости:-(((Кесарево проводилось только под ЭТН.Потом стали пробовать перид. блоки- сейчас без них- никуда. А когда-то акушеры пытались свалить на анестезиолога любое осложнение в родах- "это из-за блока!" ( со слов старожилов-анестезиологов).Сейчас у нас в 90 % анестезия-СМА.ЭТН-единичные случаи.Иногда перидуралка, если женщина не родила на блоке.Почему СМА?Дешево, быстро, эффектно,просто.Сразу скажу Сергеевне-не все случаи СМА эффективны.Иногда у женщины ноги не двигаются, а боль есть.Или по типу "мозаики".Но 100 мг кетамина дает провести операцию без проблем.Конечно, везде индивидуальный подход.Что касается вопроса "а хотели бы Вы себе СМА?" Сразу отвечу-себе я выбираю ЭТН.Хотя есть противники ЭТН как вида анестезии и готовы больным проводить любые другие варианты анестезий.Вообще больные жутко довольны СМА.В травм. отделении больные на остеосинтез идут под СМА и убирают металл тоже под СМА.Самое интересно, через 3 часа встречаешь такого больного, прыгающего на костылях в сторону туалета- покурить (несмотря на стожайший запрет вставать!!!) Делаешь ему внушение, пугаешь возможными осложнениями. В ответ :"Да что Вы, доктор!Все хорошо!"И ни-ка-кой головной боли и других проблем!Главное объяснить больному (ой)- что такое СМА.А выбирает сам пациент.

 Отправлено: 22.02.08 23:58. Заголовок: Перидуралки были зап..

цитата:

Перидуралки были запрещены (действительно, было масса случаев, когда вместо анестетика вводили спирт и другие жидкости

Офф топики:-) :в" те ещё" времена у нас один заведующий другому заведующему "по блату",видимо,с целью лечения п-кр.радикулита(!) эпидурально разок дексаметазон ввёл...После двух месяцев хромоты и ломоты пациенту стало лучше(клин-клином вышибают?).
М-да...в своё время читал в "умной"книжке рекомендации по эпидуральному введению полиглюкина с целью пролонгации блока(каюсь - разок ввёл на ампутацию матки..уфф - миновало..).Это я(для начинающих)- чего делать не надо!

 Отправлено: 03.03.08 13:01. Заголовок: Эклампсия

Внимательно изучаю ссылки и всю найденную по вопросу литературу.И возникли вопросы кое-какие...

цитата:

Первоначальное действие: внутривенно медленно в течение 15–20 мин вводится 6 г сульфата магния (24 мл 25% раствора). Затем поддерживающая доза составляет 2 г/час (8 мл 25% раствора).

...вот значит у тетеньки судороги и тут я мееедлеенно вводящая 24 куба магнезии в периферию..Экламсию,хвала Господу,ни разу не видела,что вовсе не значит,что мне ее не суждено увидеть...у эпилептиков вену на скорой и в блоке выискивали после приступа,при статусе бывало и в попу(ногу).Причем тиопентал.А тут дела пострашнее эпилептических.И начинать рекомендуют с магнезии.Вопрос тем,кто реально сталкивался-как это выглядит?Капельно,или такой медленный болюс?В бытность мою на скорой баловались введением магнезии при гиперкризах-и разводили ее.Тут тоже разводить?Дурацкие наверное вопросы,но вот не знаю).Может капельно капать вообще!

цитата:

При повторении судорожных припадков вводят 450 мг барбитуратов в течение 3 мин. Перевод на искусственную вентиляцию лёгких. Дополнительно: внутривенно или внутримышечно диазепам (седуксен, реланиум, сибазон) от 10 до 30 мг; нимодипин (Нимотоп) внутривенно со скоростью 3-5 мл/час; при необходимости контролируемое снижение артериального давления (нитропруссид натрия, ганглиоблокаторы короткого действия); На этапе родоразрешения продолжается магнезиальная терапия.

Тут все ясно,но вопрос такой-при экламптических судорогах как правило случается отслойка всяческая,кровотечения..необязательно-но если случились все эти ужасы-магнезия продолжает вводится?Просто недавно решила одной женщине с тяжелым гестозом покапать магнезию,причем в детских дозах-гинекологи закричали,что нельзя,типа завтра на операции матка не сократится!Не преувеличены ли тут токолитические эффекты магния?А в случае эклампсии-преэклампсии,плюс кровопотеря при отслойке?Тоже нельзя магний?В руководствах пишут-надо продолжать и во время операции...

цитата:

Ошибки при анестезии при экламсии-преэклампсии:Поверхностный уровень анестезии до извлечения плода. Недостаточная защита от гемодинамических эффектов, возникающих при ларингоскопии.

Здесь я сделала вывод,что требуется исходя из соображений безопасности матери на плод плюнуть вообще(.При анестезии у небеременных используется допустим фентанил в премедикацию и прочие хитрости(в основном обезболить,ларингоскопия это больно,и если обезболишь этих эффектов и нету в общем).Насколько я посмотрела на работу анестезиологов при кесареве-так и идут,минимум премедикации(атропин0,3-0,5,димедрол 1,0)тиопентал на индукцию(не больше 400 обычно),и до извлечения могут даже и закись не давать в зависимости от ситуации.А в случае экламсии получается-флаг тебе в руки,можно начинать с фентанила?Или подразумевается более высокая доза тиопентала?А ребенок?Простите за глупые вопросы,но надо все в голове по полочкам разложить)))Н-да...Эт,тебе,Сергевна,не инфаркты пользовать...

 Отправлено: 04.03.08 17:59. Заголовок: Про магнезию

Это называется магнезиальная терапия. Вообще лечение женщин с гестозами проводится в ПИТ совместно акушерома и анестезиологом (у нас так, во всяком случае.Мы совместно обговариваем лечение женщины и пишем об этом в истории родов.)Потом нельзя будет свалить вину: "А анестезиолог сам назанчил неправильное лечение!"6 г магнезии-насыщаюшая доза вводится и в течении 2-х часов.а затем поддерживающая-2г\ч.Вводится "чистая" магнезия шприцем-дозатором (им можно хоть 10 мг назначить, хоть 20 г).Продолжается инфузия до достидения эффекта и обязательно под контролем магния крови или коленных рефлексов (проверяет невролог или Вы).Магнезия оказывает седативный эффект,снижает мыш. тонус. Слышала,что были случаи, когда у женщины западала ниж. челюсть или она была настолько седатирована...(без другой мед.седации).
Что касается родоразрешения,то действуют в интересах женщины.А неонатологи готовят реанимацию и аппарат ИВЛ ребенку.Так что можете работать и фентанилом и тиопенталом.Хотя как Вы представляете разрез кожи и манипуляции на тиопентале?Без анестетика?А вэкстр. ситуации (опять же по рассказам очевидцев) и кетамин 50-100 мг может иметь место на интубацию и извлечение плода (если АД,конечно не 180-200\120 и нет клиники отека легких).Вообще здесь советы давать сложно и рискованно.Лучше пусть Вас учат Ваши старшие коллеги. Во всяком случае, потом Вас не упрекнут- чему научили, то и получили...Извините за калкмбур.А на сложных женщин в роддом всегда вызывается заведующий!Если, конечно,Вы сама не заведующая:-)))Мы иногда спорим по каким-то вопросам. потому что много мнений-Петров пишет одно,Сидоров -другое, а Иванов-практик делает вообще по-своему.И коллеги на этом форуме согласятся-когда что-то случается в роддоме,бегают все.А уж если ситуация выходит из под контроля-головы летят,портфели отбирают и т.д и т.п.Не дай Бог оказаться в такой передряге:-(((

 Отправлено: 05.03.08 20:06. Заголовок: Согласен! Для подстр..

Согласен! Для подстраховки- вот такой официальный документ(довольно подробно изложено):
Методические рекомендации 2004 г.

 Отправлено: 06.03.08 19:17. Заголовок: Спасибо,Paspartu

Спасибо за ссылку:-))).Меня всегда удивляет "рекомендация" перевести больного с помощью релаксантов на ИВЛ (звучит она как-то подозрительно).Мол,если ввести релаксанты-судороги прекратятся.Конечно,на ардуане судороги мы не увидим,но судорожный очаг никуда не денется!!!И как-то совсем не упоминаются бензодиазепины (тот же реланиум),большие,чем 450 мг (кстати, почему 450, а не 500 мг!?!?!?) дозы тиопентала...Но всегда можно сослаться на более умных людей,чьими рекомендациями ты пользовался.А вообще каждая кафедра (те, кто курирует конкретный роддом) печатают свои рекомендации.

 Отправлено: 11.03.08 18:04. Заголовок: Сон-отдых

Тут коллега с учеба приехал с Москвы, МСО проводить стал в/м кетамин+реланиум, женщины нормально спят и рожают. Я как-то по старинке- ГОМК+ промедол. Чем делать МСО?

 Отправлено: 12.03.08 09:59. Заголовок: У меня к спиналкам в..

У меня к спиналкам вообще душа не лежит. В интернатуре научилась, поставила себе "галочку", что умею - и все, закрыла тему. Не в восторге от метода.

 Отправлено: 15.03.08 10:17. Заголовок: Что это было?

Читаю книжку Шифмана «Преэклампсия.Эклампсия.HELLP-синдром».Почерпнула много нового,но поняла,что эта область все еще увешена жирными знаками вопросов.Хочу представить вашему вниманию случай,стоивший мне давеча километра нервных волокон.Дебют,так сказать в качестве акушерского АиРа.
4.03.08 8:00 Принимаю смену-женщина,28 лет,состояние после оперативных родов на 38 нед. по поводу несостоятельного рубца на матке. Гестоза в акушерском диагнозе нет,но отечная-отеки плотные-лица,туловища,лодыжки так вообще раздуты.После операции прошло 4 часа.В сознании,жалобы на умеренные боли в области операции.Дежурный врач обращает внимание на то,что с момента операции по мочевому катетеру шурует кровь натуральная,в количестве 200.Проверяли стояние,переставляли.Все равно кровь.Операционная кровопотеря 700,0.Перелито 1200,интраоперационно,электролитов 800,стабизола 400.Анализы еще не готовы-до операции ОАК почему-то не брали.Лохии умеренные.Матка рыхловатая,дно пальпируется на уровне пупка.В БАК-гипопротеинемия(42,6),и более ничего существенного.Насчет мочи…ну-в ваших эритроцитах мочи не обнаружено,как говорится.АД-100\60,ЧСС-115.ЧДД-18.Т-37.Соображаю,но кроме ранения мочевого пузыря в голову мало что приходит.Подходит ОАК-Нв 88г\л.Эр 3,1.ВСК 3м14сек,тромбоциты 324 тыс.Анемия в целом обьяснима.Почему тахи?Пьет.Язык влажный…Дергаю гинекологов.Мочи мало и красная-с чего бы это.Катали вату,катали…но других причин нету-кровь не переливалась,данных за гемолиз нету,данных за Хелп и периодическую болезнь нету-чего там такое?Идем на УЗИ.На УЗИ нарастает гематома в околопузырной клетчатке-а почему мне дежурный про эту гематому ни гу-гу?А ему оказывается гинекологи про нее ни гу-гу.Тут кстати красная кровь новая подошла и Нв уже 56 г\л.Нормально.Весело.Мочи нету-лить страшно,гемоглобин рушится-лить надо,тут кстати и тахи за 120 и АД уже 80\40…Гинекологи хотят вести консервативно.Ругаюсь с ними матом.Инфузии с 8 до 16-1л 900 включая Эр-массу.Мочи нету.Кровушка в количестве 140 вместо нее.А тут уже и 17:00 и смена кончилась-а мы в операционную едем.Женщина напугана конечно.Релапаротомия.Индукция в наркоз наигладчайшая,сама присуствовала при том-надо же мне понять,что это за моча такая?На 15-й минуте операции развивается бронхоспазм с массой сухих хрипов.Купирован дексаметазон-24 мг.Половина в вену,половина в банку и капельно.Гинекологи ампутировали шарообразную матку синюю от гематомы,вытащили старых сгустков из брюха где-то на 700.Сразу же выделилось 800 мочи.Поставили КЦВ-ЦВД резко положительное-ой-тыы…170 мм воды.В легких хрипы и все такое,но пен разных не санируется.АД-120\60,гемодинамика своя.Тахикардия-150-160.Приехали обратно,на продленную ИВЛ-дернули окулиста,невролога,кардиолога.Окулист посмотрела и говорит-когда судороги были?Да не было их…Какие судороги?А отек мозга у нас-красивый такой,классический.Сетчатка заплывшая.Сделали Р-ОГК-усиление легочного рисунка и все.Чисто.Невролог ставит кому2.Эклампсия,что ли?А судороги где?Кровопотеря 1800 на сей раз.Льем кровь и плазму.ЦВД зверское-170.Легкие скрипят-хотя режим нормовентиляции.Поставили ПДКВ 5 см Н20.Льем и льем-АД тенденция к завалу,а ЦВД – тенденция к отеку легких…5.03-Конвульсиум.Вызвали ФБС.ФБС обнаружил в правом главном бронхе некий черно-зеленый комок непонятной давности,и шепотом сказал,что похоже на аспирацию.Остальное-слизь светлая,все как у людей.Анестезиолог проводивший наркоз,бледняя,божится,что индукция была гладкой.Да и все видели-все было нормально.Только бронхоспазм этот ни к селу,ни к городу…Нв наутро против геройски поднятого ночью до 100,снизился до 52.Ноги-руки холодеют.Все бегут в операционную.Релапаротомия и окончание завертывание крана-сифонил сосуд на дне удаленной гематомы,детка внутренней подвздошной артерии.Зашили.Эр-масса-6 доз.Плазма-22 дозы.Общая кровопотеря-3литра 500 .Через несколько часов тихонько стала стабилизироваться гемодинамика.И тут же заплыли легкие-на снимке-отек,в трубе-пена.Ну-лазикс,гормоны…А что делать?Отек купировали.Моча пошла рекой-опять ругаясь восполняли,забодав санитаров-гоняли их с пробирками на электролиты.В гидробалансе она получилась на утро 6.03 в отрицательном,зато ЦВД 50 и хрипов нету…Стала просыпаться!Окулист отметил хорошую динамику.Не буду рассказывать,как мы двое суток замучив и ее и себя пытались перевести ее на спонтанное дыхание(ро-6).14.03…Состояние средней степени тяжести.Отеки ушли через мощную полиурию(до 6 литров мочилась,против 3 с половиной!).Температура нормальная.Кормит грудью.Полностью сохранна.Жалоб на зрение нет.Ест,пьет,ходит,кормит грудью и переводится в послеродовое отделение.Ощущение-ЭТО ОНА САМА выздоровела.А что мы делали?ИВЛ,инфузия,парентеральное питание двое суток,ну,антибиотики там…Никакого такого особенного лечения именно гестоза! Даже магнезию не вводили-давление-то 100-120 было!Первый раз в жизни вижу,чтоб отек мозга так без всяких взял и разрешился-коллеги снисходительно говорят,что так бывает именно у беременных.Про этот кусок предположили,что могла аспирировать сама-судороги дома,допустим,ну и не помнит потом.Думала-кашель начался,простыла может…Но судорог и подьема АД я лично не видела!Одни загадки.Почему легкие отекли-обьяснить можно.А мозги?До операции-полностью в сознании.После операции и пресловутого бронхоспазма-кома2.Книжку читаю-еще непонятней становится,если честно))))

 Отправлено: 15.03.08 10:24. Заголовок: проводить стал в/м ..

цитата:

проводить стал в/м кетамин+реланиум

На глюки не жаловались?

 Отправлено: 15.03.08 20:47. Заголовок: Да уж...

Не позавидуешь тому,кто поучаствовал в интенсивной терапии в роддоме.Конечно,такие истории всегда поучительны и содержат кучу не столько ответов,сколько вопросов. Если у женщины были судороги дома (если она не эпилептичка),то она автоматически поступит в роддом в эклампсии.Ну не снимутся эти судороги сами!!! Если была аспирация,то при аускультации это сразу услышишь.Во всяком случае у алкашей 100%слышим,а потом и видим,что аспирация была!!!!Почему не переливали плазму,когда по катетеру шуровала кровь?И что Вы имеете в виду,указывая "Дозы" СЗП и эр.массы.Мы четко указываем в мл.Еще отмечу тот факт,что за всю мою практику ни одному пациенту с ЧМТ (даже с выбуханием головного мозга!!!) и пациентке с гестозом ни один !!!!окулист не поставил какую-то патологию,увиденную на глазном дне.Обследование проводится, но мы понимаем, что это какая-то профанация.А какой белок был в моче у пациентки?Возможно у женщины все таки был гестоз?С протеинурией?А вообще женщине повезло- она осталась жива и даже без неврологического дефицита. А победителей не судят!

 Отправлено: 16.03.08 04:16. Заголовок: Во всяком случае у а..

цитата:

Во всяком случае у алкашей 100%слышим,а потом и видим,что аспирация была!!!!Почему не переливали плазму,когда по катетеру шуровала кровь?

Переливали плазму)))4 дозы по 300-250 мл до второй релапаротомии.Было страшно,потому что кровомочи выделилось всего 140 мл с 8 до 16 часов.Оказлось-это кровь пропитала стенку мочевого пузыря и пропотевала в просвет.Кровь из гематомы.Маткой и гематомой были передавлены мочеточники,поэтому моча не шла,ранения мочевого пузыря не было.Гинекологи,блин...Показатели ВСК,ДК,коагулограммы до релапаротомии№2 не вызывали опасений.Куда потерялся гемоглобин ясно стало только на релапаротомии.На Узи- то не было свободной жидкости в малом тазу!А насчет аспирации- происхождение этого куска поставило в тупик всех вообще-до релапаротомии дыхание проводилось везде,но было жестким-женщина накануне заболела ОРВИ с ее слов,и поступила с Т 37.4.

цитата:

И что Вы имеете в виду,указывая "Дозы" СЗП и эр.массы.Мы четко указываем в мл.

За это прошу прощения-имелись в виду отмытые эритроциты,которые у нас пишутся как 1 доза.В этих дозах 270-300 мл стандартно.

цитата:

Еще отмечу тот факт,что за всю мою практику ни одному пациенту с ЧМТ (даже с выбуханием головного мозга!!!) и пациентке с гестозом ни один !!!!окулист не поставил какую-то патологию,увиденную на глазном дне.

У нас отличный окулист,тридцать лет в роддоме.И если она пишет нейроретинопатию и описывает отек дисков зрительных нервов-ей все верят,потому что,хоть она и старушка-но глаз-алмаз-ей-богу))))Глазное дно может час обсматривать и потом все до мелочи рассказывает докторам-что,где и из-за чего.И клиника комы2 имела место?Имела.Я связываю это с паническим литьем плазмы,при том,что у нас были постренальные причины олигоанурии...Читаю Шифмана-вполне могло быть... и отек легких тоже...Гестоз-злобная штука.

цитата:

Возможно у женщины все таки был гестоз?С протеинурией?

Был не гестоз,а гестозище,исходя из клиники и как выяснилось впоследствии с гестозом средней тяжести лечилась в патологии,ушла под расписку за две недели до описываемых событий-сама врач-терапевт поликлиники...Просто лечилась в 1-м акушерском отделении,а тут температура и поступила во 2-й роддом,в обсервацию.Поэтому ее не узнали,а про уход под расписку она только придя в себя рассказала-при поступлении обменку дома забыла и все такое...

 Отправлено: 16.03.08 09:13. Заголовок: Сергеевна,надо книгу..

Сергеевна,надо книгу начинать писать! Стиль изложения - кратко,ёмко,красочно! По поводу инородного тела(сгустка)в бронхе,думаю,что "пропихнули" во время интубации слизь с кровью из рото-или носоглотки(ну в самом деле - когда и как больная аспирировала?).Главное-вовремя заметили и правильно всё сделали.Итог-то положительный-женщина выздоровела Усложнять с гестозами,ИМХО, не надо-женщина с нестабильным п/оп гемостазом,в результате-кровотечение,с первой релапаротомии гемостаз не был достигнут,а на фоне этих 3-х литровых кровотечений и ДВС "не за горами"..Отёк мозга? Не факт(не доказано).Хотя,как ятрогенное(??) состояние(объём,состав инфузий)- может быть(уровни натрия не проверяли?).Повторюсь - главное женщину "вытащили".Молодцы!

 Отправлено: 17.03.08 11:50. Заголовок: Пациентка,оказывается-врач!!!

Уже не в первый раз слышу (да и видела тоже),когда у беременных врачей развивается гестоз и на этом фоне очень серьезная энцефалопатия.Пациентку воспринимают как врача, а она уже не может адекватно воспринимать свое состяние.Вот и чудят черте-что- с расписками,отказами от госпитализации и т.п.Причем гестоз так меняет женщину,что коллеги-врачи не всегда могут ее сразу узнать!!!А это уже о чем-то говорит.А в вашем случае женщине повезло!Она осталась жива,а это самое главное!

 Отправлено: 17.03.08 15:46. Заголовок: Вообще, родство, выс..

Вообще, родство, высокий чин и медицинское образование - три самых тяжких сопутствующих заболевания.

 Отправлено: 26.03.08 22:32. Заголовок: Для акушерских анест..

Для акушерских анестезиологов - ознакомьтесь,кому не лень click here

 Отправлено: 20.04.08 06:54. Заголовок: И опять спиналка. Ин..

И опять спиналка. Иногда кажется все зависит от того,насколько качественно ты лейку больному в уши вставил(в смысле предварительно поговорил ).Иным не глядя можно сразу рекомендовать в силу нервенной лабильности эндотрах.Лежит,плачет.Больно?Не-а.Страшно.Спать будем?Не-а.Еще страшнее! Лучше всего такие методики выходят у болных с высшим образованием-хотя вроде им и страшно должно быть поболе,по причине образованности,вот парадокс!При спиналке сотрудничество с больным важно очень,и важно чтоб он врубался,что ты хочешь от него вообще.Насчет лидокаина-60 мг с адреналиновой каплей не хватает!Воют как только забираются гинекологи в брюхо и достаешь вздыхая кетамин.А 80 мг хватает!У вас лидокаин какой,не хабаровского фармзавода,случайно? С маркаином всего хватает и всегда)Зато и высокий спинальный блок довелось повидать только от маркаина-маркушечки.

 Отправлено: 20.04.08 07:02. Заголовок: А у вас в Воскресенс..

А у вас в Воскресенске нет помешанности на стабизоле тетенькам с гестозами,с замечательным доводом-"размачиваются!"?Причем капать в странных количествах по 250,0 в сутки.Циркулирует стабизол 24 часа, 6-8 часов основное плазмоэкспандерное действие.Якобы тянет на себя в сосуды воду и посему отеки уменьшает и дырки в эндотелии шпаклюет,так как величина молекулы больше величины дырок(?).Что здорово покоробило мою общеанестезиологическую сущность,так как всеж таки стабизол-кровезаменитель и вливать его следует для плазмозамещения при острой кровопотере,причем ты знаешь,что кровь тебе привезут часов через пять-шесть,с учетом времени циркуляции.А если все не так плохо можно и гелофузинчиком обойтись-менее опасно...Стабизол усуглубляет гемостатические расстройства-так и в аннотациях пишут!Он правда полезен при гестозах,или это новая мода такая,как альбумин десять лет назад?

 Отправлено: 20.04.08 13:31. Заголовок: День добрый! У нас в..

День добрый! У нас в Воскресенске ,с.б., начальство не настолько начитаное(иногда это даже к лучшему ?),чтобы заставить работать со Стабизолом. Работаем с тем,что есть(Рефортан). Насчёт "запечатывания дырок большими молекулами" - читал и доклады слушал.В областном институте(МОНИКИ) Стабизол в акушерстве любят некоторые анестезиологические боссы(видно пишется диссер?).На самом деле доказательных исследований,потверждающих,что уменьшается диаметр пор после введения гетастарча не нашёл,скорее наоборотclick here(говорю о зарубежных,т.к. у нас с подобными работами - увы по финансовым причинам,наверно).Есть данные о повышении смертности у больных,кому вводили 10%ГЭК(пентастарч) в связи развитием ОПН. Краткие выдержки: click here и click here. Сравнение Волювена(130/042) и Гетастарча выявило одинаковый плазмоэкспандерный эффект,но более выраженное влияние на коагуляцию у последнего click here да и в сравнении с пентастарчем(типа Рефортан) те же выводы.click here
ЗЫ: Вообще,чем больше молекула,тем выше риск ОПН.

 Отправлено: 28.04.08 19:03. Заголовок: Лидокаин лидокаину рознь!

Саранский 2 % лидокаин не соответствует содержанию.Может он 0,5 %?А может в ампулах 0,5 % новокаин вообще?Неплохой воронежский и белорусский лидокаины.Хабаровский не помню.Если на 80 мг Вы не получает снижение АД (пусть даже умеренное)-значит % не соответствует заявленному.80 мг- это предельно допустимая доза при СМА.И я категорически не согласна с добавлением адреналина в спиналку!Ну не учили меня и моих коллег этому!!!!Сергеевна,а Вы сами до этого дошли или Вам кто-то присоветовал?Дайте ссылку,где об этом пишется.

 Отправлено: 28.04.08 23:23. Заголовок: Адреналин обсуждали ..

Адреналин обсуждали в этой ветке чуть выше В Филатовской,например,( у детей) его добавляют к лидокаину:click here + у младенцев click here.Наконец - в этом руководстве: click here

цитата:

Таблица 2. Местные анестетики для спинальной анестезии Препарат Объем Время действия Бупивакаин (маркаин) 0,5% - обычный или гипербарический 2-2,5 мл 2-3 ч Лидокаин 5% - гипербарический ± адреналин 0,2 мл 1:1000 1,2-1,6 мл 45-90 мин. Лидокаин 2% ± адреналин 0,2 мл 1:1000 2-2,5 мл 60-120 мин.

 Отправлено: 02.05.08 03:30. Заголовок: Насчет адреналина пи..

Насчет адреналина писали Мэгид и Морган в "Клинической анестезиологии".Еще-действительно,использование адреналина при СМА считается вполне нормальным и в тех местах где я проходила интернатуру,и в Якутске,и в Питере была-в СПбГПМА на кафедре ничего ужасного про адьюванты не слышала,в Хабаровске на первичке были-там тоже широко используют адреналин в составе СМА...Я не претендую на исключительную правильность этой методики,но каких-то ужасов ужасных после нее ни разу пока не видала))))Кстати-начали пользоваться иглами 25g и уже полгода ни единого случая ТНН,тьфу-тьфу-тьфу.Если сравнительно - при СМА с лидокаином и адреналином собственными глазами железно видела удлинение времени блока, с этой целью его и добавляют.Насчет недопустимости адьювантов читала статеечку на КРИТИКАЛ.РУ http://www.critical.ru/ann/pages/page18.html в самом конце статьи абзац с адреналином... Опять же,если верить своим собственным глазам - то адреналин,скажем так,не основной фактор и условие возникновения ТНН,если он является этим фактором вообще...Мне субьективно показалось,что для профилактики ТНН больше значимо исходное состояние НС,как-то:были ли травмы?беспокоят ли вообще головные боли периодически,есть ли связь с изменением погодных условий (метеопаты почти все потом жалобно жалуются на в той ,или иной мере выраженные головные боли)?ну и если человек тревожен,лабилен,ну и попросту нервный,елки-палки - таким проводить СМА себе дороже...Адреналин,кстати,используется не рутинно,в зависимости от того,какой оператор будет работать.Если заведомо знаешь,что гинекологи вряд ли будут резать больше 90 мин и вообще рукастые,незачем адреналин.Адреналиновые времена начинаются,когда кончается маркаин))))Опять же,если будет достоверно доказано что адреналин в спинномозговом канале ведет себя паршиво,я сразу же гордо от него откажусь.Но пользуются им давно и достаточно успешно...

 Отправлено: 04.05.08 19:58. Заголовок: Адреналиновые времен..

цитата:

Адреналиновые времена начинаются,когда кончается маркаин))))

"Доставайте" администрацию - маркаин для СМА в акушерстве необходим!

 Отправлено: 09.05.08 17:10. Заголовок: Применение клофелина

А как,коллеги,Вы относитесь к применению клофелина в СМА?

 Отправлено: 10.05.08 08:21. Заголовок: Стремление усилить э..

Стремление усилить эффекты местного анестетика понятно,но чревато увеличением процента осложнений(гипотензия, дыхательная депрессия). При наличии спинального маркаина с длительностью действия около 3-х часов и возможностью провести спинально-эпидуральную анестезию - считаю нецелесообразным(хотя было дело давно - применял )и особенно в акушерстве.Кстати - о разрешенных для эпидурально-спинального введения адьювантах(все же знают про морфин и промедол ).

 Отправлено: 24.07.08 05:09. Заголовок: Как-то я нахимичила ..

Как-то я нахимичила давеча.Сижу озадаченная и виноватая....Больная,23 года,беременность 38-39 нед,необследованная,беременность нежеланная,рубец на матке от 2006 года.Состоятельный.Рожать сама отказалась.То есть кесарево,ибо воды излились.Дело было в двенадцатом часу,в 21:00 плотненько поужинала.В анамнезе кесарево сечение(ЭТН) и аппендэктомия(местная анестезия).Травмы головы,прочие травмы,аллергии,хронические заболевания кроме бронхита курильщика напрочь отрицает. АД 110\70.Пульс 88.С виду спокойная,контактна,на вопросы отвечает обстоятельно и по делу. По органам и системам б\о,небольшие отеки н\к.Кровушку,мочу взяли цито,кровь на группу.В моче движущиеся жгутиковые товарищи,трихомониаз под вопросом.Выделения из половых путей соответствующие.Страшных страхов другого рода в анализах нету.Поговорила с больной,постаралась убедить в необходимости СМА,ибо наелась больная.Согласие получено.Родовой деятельности нет,операцию отложили еще на часок,преинфузию провели,клизмы там и прочее.СМА на уровне L2-3,маркаин спинал хэви 12,5 мг.В премедикацию кубик димедрола и 0,3 атропина. Проверила блок - все путем,давление немножко снизилось(80/60),подкорригировали рефортаном.Снова 110\70.Пульс 89.Сатурация хорошая.И тут началось страшное.У больной оторвало крышу.Начала метаться непарализованной частью туловища по столу,орать,что ей больно(никаких манипуляций еще нет),кричать что ей плохо(что плохо - так и не сказала,сатурация не страдала,дыхание тоже,тошноты и гипотонии не было).Вообще неуправляемая стала.Сделали 100 мг кетамина.И она радостно выдала апноэ.И все это на фоне извлечения(с ребенком все хорошо - 7-8 Апгар).Масса острых ощущений.Шея короткая.Маской еле -еле задрала сатурацию на нужный уровень(та быстро слетела до 79%).Листенона 100 мг,интубация трахеи.Куча мысленных матов и ехидные лица гинекологов(. Блок был хорош,поэтому далее добавляла кетамин и шла закись 7:3.Миорелаксация минимальная,не требовала.Гемодинамика стабильная,на 10 минуте был эпизод гипотонии с бради,купировали однократным подкожным введением мезатона,более не потребовалось(0,3).Операция длилась 55 мин,кровопотеря 700,0.Экстубация без особеностей,признаки сохраняющегося спинального блока.Ну и кетаминовые получасовые загоны как водится.Потом пришла в себя.Сказала,что через некоторое время после того как отнялись ноги почувствовала дикий страх и больше ничего не помнит.Сейчас течение п\о периода гладкое,болевой синдром в п\о периоде выражен не был(я к тому,что при неадекватном интраоперационном обезоливании их по анальгезии сильно догонять приходится и гемодинамика чудит в таких случаях...Что это было?паническая атака?а может какой-то токсический эффект маркаина?При пункции ликвор был с примесью путевой крови - так,слегка...Бррр...

 Отправлено: 24.07.08 18:46. Заголовок: 1.При наличии примес..

1.При наличии примеси крови в ликворе маркаин вводить рискованно(

цитата:

Побочные эффекты:онемение языка, чувство легкости в голове, головокружение, шум в ушах, нарушение зрения, тремор, судороги, паралич конечностей, задержка мочи, потеря сознания, остановка дыхания, снижение сердечного выброса, AV блокада, снижение АД, брадикардия, желудочковая аритмия (в т.ч. желудочковая пароксизмальная тахикардия, фибрилляция желудочков, асистолия). Лечение больных с токсическими явлениями сводится к поддержанию адекватной вентиляции и купированию судорог. Вентиляция легких должна сопровождаться оксигенацией.

) - вероятная причина.Кетамин сам по себе апноэ не вызвал,ИМХО. Полечили вовремя,поэтому - без фибрилляции и остановки.
2.Ещё возможная(но менее вероятная) причина - синдром нижней п.вены. Каково было положение стола в эти моменты?

 Отправлено: 25.07.08 10:56. Заголовок: Положение стола не р..

Положение стола не рекомендуемое).Но непохоже на полую вену.Я думаю про высокий спинальный блок немного.Хотя...

 Отправлено: 26.07.08 14:24. Заголовок: Вот ещё нашел:остано..

Вот ещё нашел:остановка сердца при СМА

 Отправлено: 26.07.08 19:19. Заголовок: Тотальный спинальный..

Тотальный спинальный блок видел неоднократно - всегда АД "по нулям"+апноэ. Высокий блок? Возможно

 Отправлено: 27.07.08 22:48. Заголовок: А я считаю...

А я считаю,что причина-какое-то токсическое действие маркаина.Ибо сама видела и слышала (очень редко),когда после СМА на кесарево (без всяких технических и т.п проблем) женщины начинали вытворять все вышеописанное.Если введение кетамина с реланиумом не помогали-приходилось интубировать.Просто ИВЛ с подачей О 2.Ведь анестезия получалась на 100 % за счет СМА.И если уж случается с-м нижней полой вены,то АД снижается не до 80/60,а и до 60-50/30 мм.рт.ст.А уж если живот огромный,пока даму обрабатывают,накрывают простынями и т.п -получить коллапс можно запросто.Я стол обязательно держу с поднятым головным концом и поворпотом влево.Ориентируюсь не только на рекомендуемые градусы угла поворота стола,но и на ощущения женщины.И как можно быстрее родоразрешать!Без лишней болтовни между операторами!!!На фоне медикаментозной коррекции гипотонии.После извлечения ребенка стол выравнивается (во всяком случае меняется угол подъема,наклона и т.д).

 Отправлено: 28.07.08 08:48. Заголовок: Тут есть несколько м..

Тут есть несколько моментов,которые меня смущают. Доза предположительно попавшего в сосуд маркаина больно мала(меньше чем 12мг) - будет ли токсический эффект(может,конечно и будет)? Нет подробно отслеженных изменений гемодинамики - это понятно,интубировали и т.п..Но вот как вело себя АД в момент апноэ неясно,т.е.синдром н.п.вены исключить нельзя.Потом возбуждение...были ли жалобы на затруднения дыхания? Уровень анестезии мог достигнуть,скажем Th2 ,ну и начинаются дых.проблемы(не апноэ ещё,нет,просто затруднённое дыхание - волнение),а кетамин убрал и сознание - исчезли осознанные попытки вдоха- апноэ..?
Кстати,прочёл интересное исследование спинально-эпидуральной анестезии,касающееся эпидурального компонента. Так вот, эпидурально вводимый(уже на фоне интратекально введённого маркаина)маркаин и аналогично-физ.раствор совершенно одинаково увеличивали уровень спинального блока.Предположительный механизм - механическая компрессия субдурального пространства объёмом жидкости(вода или маркаин).Конечно было написано "бупивакаин"
Так вот к чему я это Сергеевна,применяйте комбинированную спинально-эпидуральную:уменьшайте интратекальную дозу,а эпидурально,для увеличения высоты блока вводите .., лучше,наверно м/а,но можно попробовать и физ.р-р?

 Отправлено: 28.07.08 21:57. Заголовок: Кстати, предлагаю об..

Кстати, предлагаю обсудить комбинированную спинально-эпидуральную анестезию: дозы,тактика,впечатления?

 Отправлено: 29.07.08 04:10. Заголовок: Вообще вживую не вид..

Вообще вживую не видела такую(.

 Отправлено: 29.07.08 10:56. Заголовок: Есть варианты(в зави..

Есть варианты(в зависимости от снабжения): спец.наборы,где спинальная 26-27G проводится через общий канал с эпидуральной Туохи(18-16G) или через контрапертуру в Туохи.Можно,конечно,на разных уровнях пунктировать,но лучше первые методики.Идентифицируется эпидуральное,затем вводится спинальная игла(она длинная)с интратекальной инъекцией анестетика,потом она извлекается и через Туохи проводится катетер.Интересно,что происходит дальше- можно в катетер вводить м/а,можно физ.р-р(например 10мл или того,или другого). Идея в том,что можно значительно уменьшить дозу интратекального анестетика.И физ.р-р и м/а увеличивают высоту блока за счёт(в основном) объёма , давящего на дуральный мешок. Можно "поиграть"на этом.

 Отправлено: 25.09.08 17:19. Заголовок: Были у кого случаи н..

Были у кого случаи неадекватной субарахноидальной анестезии при кесаревом? Чем работали и в чём неадекватность? У меня был случай на маркаине-спинал(типа-изобарический)0,5%.Рост женщины = 170см, ввёл 12мг.Уровень кожной анестезии не поднялся выше рёберных дуг.Стол наклонял...Начали через 7мин.- больно.В/в вводил кетамин 25мг - замолчала,дальше - без проблем(кетамин повторно ввели ещё пару раз,когда начинала жаловаться на боли).Ребёнок нормальный.

 Отправлено: 26.09.08 16:09. Заголовок: Paspartu писал: можн..

Paspartu писал:

цитата:

можно в катетер вводить м/а,можно физ.р-р(например 10мл или того,или другого). Идея в том,что можно значительно уменьшить дозу интратекального анестетика.И физ.р-р и м/а увеличивают высоту блока за счёт(в основном) объёма , давящего на дуральный мешок. Можно "поиграть"на этом.

Действительно интересная информация. Из какого источника Вы получили её?

 Отправлено: 26.09.08 16:42. Заголовок: Paspartu писал: Были..

Paspartu писал:

цитата:

Были у кого случаи неадекватной субарахноидальной анестезии при кесаревом? Чем работали и в чём неадекватность?

В моей практике бывает так (работаем маркаином хэви 12-15 мг, иглы Pencil Point 26-27 G):

Часто при субарахноидальной анестезии после извлечения возникает мышечная дрожь, тошнота, чувство "невозможности дышать" - эти проблемы решаются бензодиазепинами.

Если женщина при извлечении испытывает "терпимые" болевые ощущения, уже после извлечения встречаются легкие истерические реакции, необъяснимые боли ( в груди, плече, в желудке) - эти вещи встречаются реже, и решаются тем же способом.

В 100% случаев описанные "неприятности" исчезают к концу операции или через 1 час после операции. Как правило, у рожениц не остаётся неприятных воспоминаний об указаных выше "неадекватностях" субарахноидальной анестезии.

В любом случае, при отсутствие противопоказаний субарахноидальная анестезия - лучший метод выбора при операции "кесарево сечение"

 Отправлено: 26.09.08 17:05. Заголовок: Paspartu пишет: Кст..

Paspartu пишет:

цитата:

Кстати, предлагаю обсудить комбинированную спинально-эпидуральную анестезию: дозы,тактика,впечатления?

В акушерской практике эпидуральный компонент не нужен в операционном периоде (достаточно спинального). В послеоперационном периоде активацию пациентки рекомендуют через 6-8 часов, т.е. послеоперационное обезболивание эпидуральным способом будет составлять 5-7 часов.
ИМХО: Использование нерационально, все-таки инвазивно и потенциально опасно, но в хороших руках - прекрасно!

Честно говоря после эпидурального потока, для меня проще проводить спинальную иглу через Туохи в эпидуральном пространстве, чем через интрадьюсер и желтую связку. Результаты отличные!

 Отправлено: 28.09.08 13:10. Заголовок: А если операция затя..

А если операция затягивается? Если спинальная неадекватная(уровень).Если сколиоз,ожирение? Больно в п/оп периоде,особенно на фоне окситоцина,столь любимого акушерами? П/оп активизация пройдёт не ахти как на фоне болевого синдрома. В гайдлайне по анестезии в акушерстве подчёркивается,что нейроаксильные опиаты после операции предпочтительнее click here

цитата:

For postoperative analgesia after neuraxial anesthesia for cesarean delivery, neuraxial opioids are preferred over intermittent injections of parenteral opioids