Отправлено: 05.02.08 09:04. Заголовок: Акушерство

Посоветуйте хорошие современные ссылки о гестозах и вообще о патологиях беременности,желательно с позиций анестезиолога.Заранее благодарна.)

 Отправлено: 10.05.08 08:21. Заголовок: Стремление усилить э..

Стремление усилить эффекты местного анестетика понятно,но чревато увеличением процента осложнений(гипотензия, дыхательная депрессия). При наличии спинального маркаина с длительностью действия около 3-х часов и возможностью провести спинально-эпидуральную анестезию - считаю нецелесообразным(хотя было дело давно - применял )и особенно в акушерстве.Кстати - о разрешенных для эпидурально-спинального введения адьювантах(все же знают про морфин и промедол ).

 Отправлено: 24.07.08 05:09. Заголовок: Как-то я нахимичила ..

Как-то я нахимичила давеча.Сижу озадаченная и виноватая....Больная,23 года,беременность 38-39 нед,необследованная,беременность нежеланная,рубец на матке от 2006 года.Состоятельный.Рожать сама отказалась.То есть кесарево,ибо воды излились.Дело было в двенадцатом часу,в 21:00 плотненько поужинала.В анамнезе кесарево сечение(ЭТН) и аппендэктомия(местная анестезия).Травмы головы,прочие травмы,аллергии,хронические заболевания кроме бронхита курильщика напрочь отрицает. АД 110\70.Пульс 88.С виду спокойная,контактна,на вопросы отвечает обстоятельно и по делу. По органам и системам б\о,небольшие отеки н\к.Кровушку,мочу взяли цито,кровь на группу.В моче движущиеся жгутиковые товарищи,трихомониаз под вопросом.Выделения из половых путей соответствующие.Страшных страхов другого рода в анализах нету.Поговорила с больной,постаралась убедить в необходимости СМА,ибо наелась больная.Согласие получено.Родовой деятельности нет,операцию отложили еще на часок,преинфузию провели,клизмы там и прочее.СМА на уровне L2-3,маркаин спинал хэви 12,5 мг.В премедикацию кубик димедрола и 0,3 атропина. Проверила блок - все путем,давление немножко снизилось(80/60),подкорригировали рефортаном.Снова 110\70.Пульс 89.Сатурация хорошая.И тут началось страшное.У больной оторвало крышу.Начала метаться непарализованной частью туловища по столу,орать,что ей больно(никаких манипуляций еще нет),кричать что ей плохо(что плохо - так и не сказала,сатурация не страдала,дыхание тоже,тошноты и гипотонии не было).Вообще неуправляемая стала.Сделали 100 мг кетамина.И она радостно выдала апноэ.И все это на фоне извлечения(с ребенком все хорошо - 7-8 Апгар).Масса острых ощущений.Шея короткая.Маской еле -еле задрала сатурацию на нужный уровень(та быстро слетела до 79%).Листенона 100 мг,интубация трахеи.Куча мысленных матов и ехидные лица гинекологов(. Блок был хорош,поэтому далее добавляла кетамин и шла закись 7:3.Миорелаксация минимальная,не требовала.Гемодинамика стабильная,на 10 минуте был эпизод гипотонии с бради,купировали однократным подкожным введением мезатона,более не потребовалось(0,3).Операция длилась 55 мин,кровопотеря 700,0.Экстубация без особеностей,признаки сохраняющегося спинального блока.Ну и кетаминовые получасовые загоны как водится.Потом пришла в себя.Сказала,что через некоторое время после того как отнялись ноги почувствовала дикий страх и больше ничего не помнит.Сейчас течение п\о периода гладкое,болевой синдром в п\о периоде выражен не был(я к тому,что при неадекватном интраоперационном обезоливании их по анальгезии сильно догонять приходится и гемодинамика чудит в таких случаях...Что это было?паническая атака?а может какой-то токсический эффект маркаина?При пункции ликвор был с примесью путевой крови - так,слегка...Бррр...

 Отправлено: 24.07.08 18:46. Заголовок: 1.При наличии примес..

1.При наличии примеси крови в ликворе маркаин вводить рискованно(

цитата:

Побочные эффекты:онемение языка, чувство легкости в голове, головокружение, шум в ушах, нарушение зрения, тремор, судороги, паралич конечностей, задержка мочи, потеря сознания, остановка дыхания, снижение сердечного выброса, AV блокада, снижение АД, брадикардия, желудочковая аритмия (в т.ч. желудочковая пароксизмальная тахикардия, фибрилляция желудочков, асистолия). Лечение больных с токсическими явлениями сводится к поддержанию адекватной вентиляции и купированию судорог. Вентиляция легких должна сопровождаться оксигенацией.

) - вероятная причина.Кетамин сам по себе апноэ не вызвал,ИМХО. Полечили вовремя,поэтому - без фибрилляции и остановки.
2.Ещё возможная(но менее вероятная) причина - синдром нижней п.вены. Каково было положение стола в эти моменты?

 Отправлено: 25.07.08 10:56. Заголовок: Положение стола не р..

Положение стола не рекомендуемое).Но непохоже на полую вену.Я думаю про высокий спинальный блок немного.Хотя...

 Отправлено: 26.07.08 14:24. Заголовок: Вот ещё нашел:остано..

Вот ещё нашел:остановка сердца при СМА

 Отправлено: 26.07.08 19:19. Заголовок: Тотальный спинальный..

Тотальный спинальный блок видел неоднократно - всегда АД "по нулям"+апноэ. Высокий блок? Возможно

 Отправлено: 27.07.08 22:48. Заголовок: А я считаю...

А я считаю,что причина-какое-то токсическое действие маркаина.Ибо сама видела и слышала (очень редко),когда после СМА на кесарево (без всяких технических и т.п проблем) женщины начинали вытворять все вышеописанное.Если введение кетамина с реланиумом не помогали-приходилось интубировать.Просто ИВЛ с подачей О 2.Ведь анестезия получалась на 100 % за счет СМА.И если уж случается с-м нижней полой вены,то АД снижается не до 80/60,а и до 60-50/30 мм.рт.ст.А уж если живот огромный,пока даму обрабатывают,накрывают простынями и т.п -получить коллапс можно запросто.Я стол обязательно держу с поднятым головным концом и поворпотом влево.Ориентируюсь не только на рекомендуемые градусы угла поворота стола,но и на ощущения женщины.И как можно быстрее родоразрешать!Без лишней болтовни между операторами!!!На фоне медикаментозной коррекции гипотонии.После извлечения ребенка стол выравнивается (во всяком случае меняется угол подъема,наклона и т.д).

 Отправлено: 28.07.08 08:48. Заголовок: Тут есть несколько м..

Тут есть несколько моментов,которые меня смущают. Доза предположительно попавшего в сосуд маркаина больно мала(меньше чем 12мг) - будет ли токсический эффект(может,конечно и будет)? Нет подробно отслеженных изменений гемодинамики - это понятно,интубировали и т.п..Но вот как вело себя АД в момент апноэ неясно,т.е.синдром н.п.вены исключить нельзя.Потом возбуждение...были ли жалобы на затруднения дыхания? Уровень анестезии мог достигнуть,скажем Th2 ,ну и начинаются дых.проблемы(не апноэ ещё,нет,просто затруднённое дыхание - волнение),а кетамин убрал и сознание - исчезли осознанные попытки вдоха- апноэ..?
Кстати,прочёл интересное исследование спинально-эпидуральной анестезии,касающееся эпидурального компонента. Так вот, эпидурально вводимый(уже на фоне интратекально введённого маркаина)маркаин и аналогично-физ.раствор совершенно одинаково увеличивали уровень спинального блока.Предположительный механизм - механическая компрессия субдурального пространства объёмом жидкости(вода или маркаин).Конечно было написано "бупивакаин"
Так вот к чему я это Сергеевна,применяйте комбинированную спинально-эпидуральную:уменьшайте интратекальную дозу,а эпидурально,для увеличения высоты блока вводите .., лучше,наверно м/а,но можно попробовать и физ.р-р?

 Отправлено: 28.07.08 21:57. Заголовок: Кстати, предлагаю об..

Кстати, предлагаю обсудить комбинированную спинально-эпидуральную анестезию: дозы,тактика,впечатления?

 Отправлено: 29.07.08 04:10. Заголовок: Вообще вживую не вид..

Вообще вживую не видела такую(.

 Отправлено: 29.07.08 10:56. Заголовок: Есть варианты(в зави..

Есть варианты(в зависимости от снабжения): спец.наборы,где спинальная 26-27G проводится через общий канал с эпидуральной Туохи(18-16G) или через контрапертуру в Туохи.Можно,конечно,на разных уровнях пунктировать,но лучше первые методики.Идентифицируется эпидуральное,затем вводится спинальная игла(она длинная)с интратекальной инъекцией анестетика,потом она извлекается и через Туохи проводится катетер.Интересно,что происходит дальше- можно в катетер вводить м/а,можно физ.р-р(например 10мл или того,или другого). Идея в том,что можно значительно уменьшить дозу интратекального анестетика.И физ.р-р и м/а увеличивают высоту блока за счёт(в основном) объёма , давящего на дуральный мешок. Можно "поиграть"на этом.

 Отправлено: 25.09.08 17:19. Заголовок: Были у кого случаи н..

Были у кого случаи неадекватной субарахноидальной анестезии при кесаревом? Чем работали и в чём неадекватность? У меня был случай на маркаине-спинал(типа-изобарический)0,5%.Рост женщины = 170см, ввёл 12мг.Уровень кожной анестезии не поднялся выше рёберных дуг.Стол наклонял...Начали через 7мин.- больно.В/в вводил кетамин 25мг - замолчала,дальше - без проблем(кетамин повторно ввели ещё пару раз,когда начинала жаловаться на боли).Ребёнок нормальный.

 Отправлено: 26.09.08 16:09. Заголовок: Paspartu писал: можн..

Paspartu писал:

цитата:

можно в катетер вводить м/а,можно физ.р-р(например 10мл или того,или другого). Идея в том,что можно значительно уменьшить дозу интратекального анестетика.И физ.р-р и м/а увеличивают высоту блока за счёт(в основном) объёма , давящего на дуральный мешок. Можно "поиграть"на этом.

Действительно интересная информация. Из какого источника Вы получили её?

 Отправлено: 26.09.08 16:42. Заголовок: Paspartu писал: Были..

Paspartu писал:

цитата:

Были у кого случаи неадекватной субарахноидальной анестезии при кесаревом? Чем работали и в чём неадекватность?

В моей практике бывает так (работаем маркаином хэви 12-15 мг, иглы Pencil Point 26-27 G):

Часто при субарахноидальной анестезии после извлечения возникает мышечная дрожь, тошнота, чувство "невозможности дышать" - эти проблемы решаются бензодиазепинами.

Если женщина при извлечении испытывает "терпимые" болевые ощущения, уже после извлечения встречаются легкие истерические реакции, необъяснимые боли ( в груди, плече, в желудке) - эти вещи встречаются реже, и решаются тем же способом.

В 100% случаев описанные "неприятности" исчезают к концу операции или через 1 час после операции. Как правило, у рожениц не остаётся неприятных воспоминаний об указаных выше "неадекватностях" субарахноидальной анестезии.

В любом случае, при отсутствие противопоказаний субарахноидальная анестезия - лучший метод выбора при операции "кесарево сечение"

 Отправлено: 26.09.08 17:05. Заголовок: Paspartu пишет: Кст..

Paspartu пишет:

цитата:

Кстати, предлагаю обсудить комбинированную спинально-эпидуральную анестезию: дозы,тактика,впечатления?

В акушерской практике эпидуральный компонент не нужен в операционном периоде (достаточно спинального). В послеоперационном периоде активацию пациентки рекомендуют через 6-8 часов, т.е. послеоперационное обезболивание эпидуральным способом будет составлять 5-7 часов.
ИМХО: Использование нерационально, все-таки инвазивно и потенциально опасно, но в хороших руках - прекрасно!

Честно говоря после эпидурального потока, для меня проще проводить спинальную иглу через Туохи в эпидуральном пространстве, чем через интрадьюсер и желтую связку. Результаты отличные!

 Отправлено: 28.09.08 13:10. Заголовок: А если операция затя..

А если операция затягивается? Если спинальная неадекватная(уровень).Если сколиоз,ожирение? Больно в п/оп периоде,особенно на фоне окситоцина,столь любимого акушерами? П/оп активизация пройдёт не ахти как на фоне болевого синдрома. В гайдлайне по анестезии в акушерстве подчёркивается,что нейроаксильные опиаты после операции предпочтительнее click here

цитата:

For postoperative analgesia after neuraxial anesthesia for cesarean delivery, neuraxial opioids are preferred over intermittent injections of parenteral opioids