Отправлено: 14.08.07 09:02. Заголовок: Респираторная поддержка и аппаратура.ВВЛ и ИВЛ.Экстренные меры при трудной и неудачной интубации.

Коллеги! предлагаю начать обсуждение.
У кого есть ссылки или тексты (русскоязычные0 инструкций к импортным аппатратам ИВЛ - предлагаю выкладывать здесь!

 Отправлено: 14.08.07 15:59. Заголовок: Re:

Ссылочка на неонатолога интенсивиста из Питера-http://www.drnathalie.ucoz.ru - грамотная коллега!много по реанимации и ИВЛ у новорожденных!

 Отправлено: 14.08.07 21:55. Заголовок: Дыхательная аппаратура

Уважаемые коллеги, имею опыт работы с Dräger Cato, Sulla, Evita .
Если есть вопросы - спрашивайте, попытаюсь ответить.

 Отправлено: 14.08.07 22:00. Заголовок: Интубация

Да, забыл. Есть опыт различных интубаций - при помощи стандартных ларингоскопов, ларинкс-масок, бронхоскопа в разном возрасте ( ну может за исключением детей до 2 лет). Обсудим тактику анестезиолога и врача-интенсива при интубациях ?
Вопрос к администратору - обсуждаем в порядке дискуссии или подготовить краткие сообщения по различным вопросам и после публикации обсудим и поспорим ?

 Отправлено: 15.08.07 09:20. Заголовок: Re:

Aleksej2 пишет:

цитата:

Вопрос к администратору - обсуждаем в порядке дискуссии или подготовить краткие сообщения по различным вопросам и после публикации обсудим и поспорим ?

НАверно, целесообразнее будет сначала кратенько выставить сообщение, а потом обсудить его.

 Отправлено: 15.08.07 13:44. Заголовок: Re:

Уважаемый коллега-очень хотелось бы от практически в этом плане подкованного человека услышать1)Обеспечение проходимости дыхательных путей при неудачной интубации в условиях отсутствия бывалых коллег рядом и когда нет наборов для трахео-,коникотомии экстренных.Чем можно воспользоваться?2)каковы протоколы помощи при этой ситуации за бугром-я не имею в виду отсутствие всего,наоборот-как это выглядит со всем необходимым.Есть ли иллюстрации?3)Что можно неожиданного ожидать от детей хотя бы от 2-х лет при использовании ЭТТ,гортанной маски,трахеостом?4)Экстренная помощь если что-то пошло не так?
С уважением!
Зы:читаем и представление о вопросе имеем,но лишней информации в этой теме не бывает.

 Отправлено: 15.08.07 22:17. Заголовок: респираторная поддержка

Ув. коллеги, я готовлю небольшой обзор на тему респ. поддержки, думаю, что через пару дней можно будет уже обсуждать.

 Отправлено: 16.08.07 09:22. Заголовок: Re:

Очень ждем!

 Отправлено: 17.08.07 11:42. Заголовок: TUBUS

Уважаемые коллеги, предлагаю вашему вниманию первую часть то ли обзора, то ли переводов на тему "контроль функции дыхательных путей и трудная интубация ". Если больше нравится, то - "менеджмент дыхательных путей", не думаю, что в данной ситуации перевод иностранного слова имеет принципиальное значение.
В переводах будет использована немецкая (чаще) и англо-американская литература, статьи опубликованные в интернете и личный опыт автора. Не хотелось бы конфликтовать по поводу растоптанных авторских прав, поэтому придется маневрировать. И еще, я не профессиональный переводчик или писатель, поэтому прошу прощения за определенную шероховатость стиля и переводов. По возможности буду указывать использованные источники. Правильные переводы некоторых терминов на русский язык я уже подзабыл, поэтому прошу вашей помощи, в скобках буду указывать английский вариант. Если такое начало никого не смущает, то начнем ?...



Часть 1. ТРУДНАЯ ИНТУБАЦИЯ и МЕНЕДЖМЕНТ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Определение.
Сложные дыхательные пути - под этим подразумевается ситуация, при которой среднеобразованому анестезиологу трудно проводить эффективную вентиляцию маской или сложно интубировать пациента. В книге (4) есть добавление к этому определению " ... без использования посторонней помощи невозможно поддерживать сатурацию выше 90% при подаче 100% кислорода". И еще одно дополнение - "..невозможно поддерживать сатурацию выше 90% при подаче 100% кислорода у пациента с сатурацией выше 90% до начала вентиляции" (10).
Сложная интубация - под этим определением подразумеватся ситуация, при которой среднеобразованный анестезиолог не сумел осуществить интубацию после трех последовательных попыток или попытки длятся более десяти минут. (1,2) .
Вышеприведенные определения сформулированны американской ассоциацией анестезиологов. Есть еще интересная формулировка - "трудная интубация - интубация при которой требуется более одной попытки с одним и тем же клинком или для интубации пациента требуется замена клинка ларингоскопа и вспомогательные технические средства или при неудачных попытках необходима альтернативная техника интубаций" (3) . В том же источнике есть определение понятия "сложная ларингоскопия". Это невозможность визуализировать голосовые связки при обычной прямой ларингоскопии. Понятие "Cannot ventilate - cannot intubate" - невозможно вентилировать легкие пациента при помощи маски, невозможно проведение ларингоскопии и интубации (9).

Частота трудных интубаций ( ТИ).
Здесь можно найти самые разнообразные данные, привожу в хронологическом порядке - по данным (5) частота ТИ достигает - 1,6-8,2 % ( автор Butler, 1992), 1-3% (автор Mark 1992), 0,05 % ( без учета акушерской анестезиологии, автор Rocke 1992), 0,33% ( только в акушерской анестезиологии, автор Rocke 1992), 0,05% (без учета акушерской анестезиологии автор Benumof 1991), 0,35% (только в акушерской анестезиологии, автор Benumof 1991).
Данные (4) - частота ТИ оценивается в 0,05 - 0,35% , частота ТИ и невозможность проведения эффективного дыхания при помощи лицевой маски одновременно, составляет 0,01-0,03%. По данным (6) частота ТИ - 1 к 50 интубациям, неудачные интубации встречается с частотой 1 случай на 500 интубаций, неудачные интубации в акушерской анестезиологии 1 случай на 250 попыток, невозможность заинтубировать пациента и одновременно проводить эффективное масочное дыхание 1 случай на 5000 интубаций.
Частота ТИ после проведенной ларингоскопии ( оценка данных по шкале Cormack and Lehane) - 1 степень -99% удачных интубаций, 2 степень - 1% удачных интубаций, 3 степень - 0,05% удачных интубаций, 4 степень - 0,001% удачных интубаций (9). Мнение этих же авторов по технике проведения теста по Mallampati - тест проводится сидя, пациент не произносит никаких звуков, а только открывает максимально широко рот, оценка по 4 степеням. Дополнение к оценке по шкале Cormack a. Lehane - при прямой ларингоскопии Кормак 3-4 степени встречается в 2-8 % случаев (10). Во время беременности эти же авторы отмечают тенденцию к возрастанию степени изменений по шкале Кормак так, что к 38 неделе беременности в 56 % случаев отмечен Кормак 4 степени (10).
Автор немецкой книги по анестезиологии (ее многие считают "Библией" анестезиологов) профессор Ларсен (7) указывает частоту ТИ - 0,5 - 2%. По данным (2) частота ТИ составляет 0,5-5 %.
Ситуация "cannot ventilate, cannot intubate" описывается в соотношении 1 :10 000 интубаций.
По статистике цитируемых авторов врач-специалист анестезиолог, проводя около 300 интубационных наркозов в год, встречается раз в месяц с ТИ, один раз на протяжении 1-3 лет с невозможной интубацией и крайне редко с ситуацией "cannot ventilate, cannot intubate" (10). По поводу определения "врач-специалист анестезиолог" расскажу позже.
Еще мнение - у 5% всего населения ожидаются сложности при интубации (10).
Дополнение - на догоспитальном этапе частота ТИ составляет около 8% (1). Я встречал и другие данные- частота ТИ в преклинической фазе до 15 %, источник найду позже.

Факторы, предрасполагающие к ТИ.
На дооперационном этапе можно распознать до 2/3 сложных интубаций (10) !!!
Критерии оценки - отсутствие в анемнезе проблем при интубации, "нормальные" черты лица, "нормальный" голос и вес, отсутствие послеоперационных рубцов на шее и лице, подвижность в шейном отделе позвоночника не нарушена. При осмотре больного следует оценить возможность открыть рот, оценить тест по Mallampati и тест по Patil.
Запланированная ТИ при открытии рта менее чем на 4 см, расстояние между самой нижней точкой подбородка и краем щитовидного хряща менее 6 см (тест по Patil), тест по Mallampati 3 балла и выше, выступающие передние зубы, вес тела более 110 кг, трудности при интубации в анамнезе. Кроме того, авторы указывают на следующие факторы - острые инфекции дыхательных путей,травмы лица, шеи, головы, эндокринные заболевания ( ожирение, диабет, мукополисахаридозы), врожденные аномалии, опухоли лица, шеи, головы (1,3).
Факторы, предрасполагающие к сложному масочному дыханию - возраст более 55 лет, Body Mass Index более 26 кг/м2 , наличие бороды на лице пациента, отсутствие и плохие состояние зубов, храп пациента во сне. Если определены 2 и более признака, то высоко вероятно трудное дыхание при помощи маски (чувствительность факторов - "sensitivity" 0,72, специфичность 0,73). Источник - Langeron et al. Anestesiology 2000; 92.1229-36. Цит. по (2).
Ожидаемая ТИ у беременных ( прежде всего у женщин с преэклампсией), у пациентов с запланированной кардиологической операцией, у диабетиков ( stiff man syndrom), у пациентов с полиартритом (2).
Эти же авторы указывают еще несколько прогностически важных факторов-предвестников ТИ - низкорасположенный и малоподвижный щитовидный хрящ, ограниченная подвижность в атланто-окципитальном суставе ( болезнь Бехтерева, полиартриты), перенесенные операции на шейном отделе позвоночника, зоб, удлиненная трахея ( оценивать по рентгенограммам), выступающие вперед верхние зубы, беременность из-за общей склонности к отекам и высокоранимой слизистой, при этом же увеличенние молочных желез, эпиглотиты у детей, увеличенный язык ( при акромегалии, болезни Дауна, при отеках Квинке, амилоидозе. гликогенозах, микседеме, микуполисахаридозе), изолированные аномалии нижней челюсти - микро- и макрогнатия, открытие рта менее чем на 2 см, тугоподвижность в нижнечелюстных суставах, врожденные аномалии или синдромы Pierre- Robin, Тreacher-Collins, Franceschetti-Zwahlen ( Dysostosis mandibularis), Klippel-Feil, Pfaundler-Hurler, Akromegalie, послеоперационные кровотечения, флегмоны дна рта, опухоли языка и глотки, нарушения глотания, одышка, стридорозное дыхание, афония или охриплость голоса, перенесенные операции на нижней челюсти или шеи, перенесенные облучения при онкопатологии в области шеи и лица, послеожоговые деформации шеи, свежие ожоги и ингаляционные травмы.
Цитируемые авторы описывают индекс Вильсона- Wilson Index (1988)
Вес менее 90 кг - 0 пунктов, 90-110 кг - 1 пункт, более 110 кг - 2 пункта.
Подвижность головы из "нулевой позиции" более 90 градусов - 0 пунктов, 90 градусов плюс-минус 10 градусов - 1 пункт, менее 90 градусов - 2 пункта.
Максимальное открытие рта более 5 см и нижняя челюсть выступает перед верхней челюстью - 0 пунктов, менее 5 см и обе челюсти смыкаются на одном уровне - 1 пункт, откр. рта менее 5 см и верхняя челюсть выступает вперед - 2 пункта.
Возможность сместить нижнюю челюсть назад - нормальная -0 пунктов, средне ограничена - 1 пункт, значительно ограничена - 2 пункта.
Выступающие вперед верхние передние зубы -обычное положение - 0 пунктов, умеренно выступают 1 пункт, значительно - 2 пункта.
Если у пациента имеются 2 и более пункта, то следует ожидать ТИ . Чувствительность теста ("sensitivity") 75%, специфичность 88%.
Комментарии тех авторов по поводу теста по Patil - если расстояние между самой нижней точкой подбородка и щитовидным хрящем менее 7 см, то ожидается ТИ, но интубация без сложностей возможна. Если это же расстояние менее 6 см, то ТИ неизбежна. Чувствительность теста ("sensitivity") - 90 %, специфичность 80-81,5 %.
Значение размеров нижней челюсти - если горизонтальный размер укорочен (менее 9 см) - ТИ.
Обратите внимание, что указанные авторы описывают проблемные интубации при открытии рта менее 2 см, а выше, как прогностический фактор, отмечалось открытие на 4 см. Если кому-то интересна клиническая картина при вышеуказанных синдромах, то напишите, позже переведу.
Еще одно мнение по поводу ТИ - автор американский анестезиолог (8)- "Наиболее общие причины ТИ" . Врачебные факторы - неадекватная предоперационная оценка состояния пациента, неадекватная подготовка оборудования для интубации, недостаточный опыт врача, плохая техника интубации. Технические факторы -выход из строя приборов, недоступность определенных нужных приборов и устройств, неподготовленность помошников врача. Пациент как причина - нетипичные врожденные синдромы и заболевания, а также приобретенные синдромы и заболевания - снижение подвижности нижней челюсти, ограниченная подвижность шеи, отек и острое заболевание дыхательных путей, наличие инородных тел в дыхательных путях, ожирение, беременность.

Что означают эти цифры для практической медицины ? Население Германии, примерно, 82-84 млн человек. По данным профессора Ван Акена, председателя Немецкого общества анестезиологии и инетенсивной медицины, ежегодно в Германии оперируют от 7 до 8 млн человек, причем он отмечает возрастание количества анестезий в западных странах ежегодно на 5%. Примерно в 25 % случаях проводится региональная анестезия или методы не требующие интубации ( так называемый Stand by при определенных вмешательствах). То есть, ежегодно, проводится 5,25 - 6 млн наркозов. При частоте ТИ в 0,5% это означает от 26 250 до 30 000 ТИ ежегодно или около 2000 в месяц. Если исходить из 2%, то приведенные цифры просто надо умножить на 4. В США ситуация примерно такая же - около 7-8 % населения раз в году попадают на операционный стол. Знает кто-нибудь данные о количестве анестезий, например, в России или в Москве ?

В беседах со своим сегодняшним заведующим услышал такую фразу -"При определении степени сложности интубации никто не оценивает степень подготовки анестезиолога, времени интубации и состояния врача". Шеф пояснил свое мнение - у него ТИ бывают 1-2 раза в году, у начинающих врачей чуть ли не каждую неделю по одной. Так же, по его мнению, большая часть ТИ случается во время дежурств или после длительных нагрузок.
Уважаемые коллеги, вас не заинтересовала фраза "...среднеобразованный анестезиолог..." ? Если будет интересно, то позже подготовлю короткое сообщение по последипломной подготовке врача-анестезиолога в Германии и по теме непрерывной профессиональной подготовки.
Во второй части планируется описание менеджмента дыхательных путей при трудных интубациях. Готов к обсуждению или диспуту.

1. http://www.agn.at
2. Repetitorium Anästhesiologie 4.Auflage Heck,Fresenius, 2004
3. Der schwierige Atemweg Vorlesung Anästhesie, SoSe, 2004,
4. Handbook of clinical anesthesia, Paul G. Barash et al, Philadelphia, 2006
5. Die schwierige Intubation P.Biro, Th. Pasch , Bern, 1995
6. Oxford handbook of anaesthesia, second edition, New York 2006
7. Anästhesie Larsen, München 1999
8.Textbook of anaesthesia. Fifth edition, Alan R. Aitkenhead et al. Edindurg-London-New York 2006
9. Atemwegsmanagement , S.Göbler et al, Klinik für Anästhesiologie , Johannes Gutenderg-Universität Mainz
10. Management des schwierigen Atemwegs V. Dörges, H.-R.Paschen, Berlin Heidelberg, 2004

 Отправлено: 17.08.07 12:45. Заголовок: Re:

Потрясен.Особенно-

цитата:

Врачебные факторы - неадекватная предоперационная оценка состояния пациента, неадекватная подготовка оборудования для интубации, недостаточный опыт врача, плохая техника интубации. Технические факторы -выход из строя приборов, недоступность определенных нужных приборов и устройств, неподготовленность помошников врача.

В своей практике встречал 3 истинные причины трудной интубации:зоб 4ст,эпиглоттит и б-нь Бехтерева.Остальные-врачебные факторы оказывается,но везло-рядом оказывались шеф или еще кто-нибудь и "смена руки" давала о себе знать незамедлительно...Очень стимулирует на размышления...

 Отправлено: 17.08.07 13:08. Заголовок: Re:

цитата:

Алгоритм АSA по обеспечению проходимости дыхательных путей в сложных случаях: общие выводы Невозможность адекватного обеспечения проходимости дыхательных путей во время наркоза- явление нередкое; подавляющее большинство случаев осложнений и смерти во время анестезии связано именно с несвоевременным или неадекватным решением проблемы проходимости дыхательных путей. Анестезиолог всегда должен помнить о том, что во время наркоза могут возникнуть определенные трудности в обеспечении проходимости дыхательных путей. В связи с этим во время предоперационного осмотра анестезиологу необходимо обратить особое внимание на то, 1) насколько широко открывается рот пациента, 2) какие анатомические структуры ротоглотки при этом поддаются визуализации, 3) насколько развита нижняя челюсть пациента и 4) способен ли он в достаточном объеме разогнуть позвоночник в шейном отделе, приняв при этом положение “человека, принюхивающегося к утреннему воздуху”. Если предполагается сложная интубация или возникает сомнение в возможности проведения адекватной вентиляции через маску, необходимо позаботиться об обеспечении проходимости дыхательных путей заранее, пока пациент находится в сознании. Интубация в сознании требует проведения тщательной предварительной подготовки пациента, так как только при этом условии анестезиолог может быть полностью уверен в том, что любой из многочисленных способов интубации трахеи в сознании окажется результативным. Если интубировать пациента под наркозом не удается, анестезиологу следует прекратить свои попытки во что бы то ни стало интубировать трахею, поскольку это приводит к прогрессированию отека гортани и возникновению кровоизлияний в этой области, что может затруднить проведение вентиляции легких даже через маску. После нескольких неудачных попыток интубации необходимо либо разбудить пациента и интубировать его в сознании, либо продолжить проведение анестезии, вентилируя легкие через маску. Если вентиляция легких через лицевую маску неосуществима (отек гортани), необходимо немедленно начать вентиляцию через ларингеальную маску или приступить к проведению чрескожной транстрахеальной струйной ИВЛ. Экстубация трахеи у пациентов с нарушением анатомии дыхательных путей Если вслед за экстубацией у пациента с нарушением анатомии дыхательных путей возникнут дыхательные расстройства, то реинтубировать его будет чрезвычайно сложно или совсем невозможно. В связи с этим наиболее приемлемым способом экстубации у данной категории пациентов будет считаться тот, который 1) поддается контролю, 2) осуществляется последовательно, шаг за шагом, и 3) позволяет в любой момент времени легко вернуть интубационную трубку обратно в трахею. Экстубация трахеи с применением стилета для струйной ИВЛ почти полностью удовлетворяет всем перечисленным требованиям. Стилет для струйной ИВЛ Недавно появились сообщения о целесообразности использования стилета для струйной ИВЛ во время экстубации пациентов с нарушением анатомии дыхательных путей.51,58 Стилет для струйной ИВЛ представляет собой упругий полый катетер малого диаметра, который вводят в эндотрахеальную трубку in situ перед экстубацией. Во время экстубации интубационную трубку удаляют по стилету для струйной ИВЛ; таким образом, после экстубации в трахее остается полый катетер малого диаметра, через который в дальнейшем можно будет проводить струйную ИВЛ и который при необходимости может быть использован в качестве проводника (стилета) при реинтубации (рисунок 13). Поскольку струйная ИВЛ через стилет для струйной вентиляции легких в трахее обеспечивает адекватный уровень оксигенации, анестезиолог может в спокойной обстановке решить вопрос о целесообразности реинтубации по стилету.

В принципе-все также,но меня заинтересовал вышеуказанный стилет-кто-нить такой штукой пользовался?

 Отправлено: 17.08.07 17:49. Заголовок: Re:

Про стилет-это если экстубировать без сознания?А нахождение стилета в трахее как скажется?Может надо атропином прикрываться для профилактики бронхоспазма и проч.?Так-то-интересная идейка..

 Отправлено: 17.08.07 17:58. Заголовок: Re:

цитата:

Уважаемые коллеги, вас не заинтересовала фраза "...среднеобразованный анестезиолог..." ? Если будет интересно, то позже подготовлю короткое сообщение по последипломной подготовке врача-анестезиолога в Германии и по теме непрерывной профессиональной подготовки.

Очень заинтересовало...Какие критерии подготовленности специалиста к подобной работе в Германии,Алексей?

 Отправлено: 17.08.07 21:57. Заголовок: TUBUS-2

Часть 2. Действия врача при трудной интубации.


На эту тему уже очень много сказано и написано. Но, частота ТИ не уменьшается, количество наркозов увеличивается, следовательно, у каждого анестезиолога или была или будет ТИ. В интернете и в литературе по специальности можно найти минимум 5 алгоритмов или рекомендаций объясняющих, что, когда и как должно быть сделано. А нужны ли схемы вообще ?
Я нашел любопытное мнение и привожу его с небольшими сокращениями.
"..Нуждаемся ли мы в каком-либо алгоритме для менеджмента дыхательных путей при ожидаемой или внезапной трудной интубации ? Ответ на этот вопрос зависит от ударения поставленного на определенное слово в этом предложении.
НУЖДАЕМСЯ ли мы в каком-либо алгоритме для менеджмента дыхательных путей при ожидаемой или внезапной трудной интубации? Несомненно -да ! Нуждаемся, потому что нарушено снабжение кислородом и жизни пациента угрожает опасность. В такой ситуации нет места для импровизаций.
Нуждаемся ли мы в КАКОМ-ЛИБО алгоритме для менеджмента дыхательных путей при ожидаемой или внезапной трудной интубации ?
Несомненно - нет ! Каждая больница, каждый врач, исходя из специфических особенностей, вырабатывает для себя свою схему интубации и действий при этом.
Нуждаемся ли мы в каком-либо АЛГОРИТМЕ для менеджмента дыхательных путей при ожидаемой или внезапной трудной интубации ? В принципе-да! Особенно при различных критических ситуациях, при которых требуется совместная работа многих людей. Только при единой, стандартизированной, известной участникам схеме можно гарантировать логическую последовательность неотложных мероприятий.
.........Применительно к менеджменту дыхательных путей можно сформулировтаь две аксиомы:
1. Поддержание адекватной поставки кислорода есть базовое требование к каждому, кто оказывает помощь пациенту ( Benumof 1991) и
2. Несмотря на различные диагностические методы оценки возможной трудной интубации, клинический опыт и научный анализ показывают, что каждый должен считаться с неожиданной возможностью встретиться с трудностями при поддержании функции дыхания ( Yentis 2002 ). "
Прекрасные слова, четко сформулированы и отвечают почти на все вопросы. Данную цитату я нашел в книге V.Dörges, H.-R. Paschen Management des schwierigen Atemwegs, s.54. Книга стоит того, чтобы ее прочитал каждый анестезиолог, просто какая-то энциклопедия по вопросу менеджмента дыхательных путей.

Из уважения и из благодарности к авторам стоит назвать несколько первых опубликованных "протоколов" или алгоритмов по безопасности дыхательных путей. Первый официально опубликованный протокол для акушерской анестезиологии создали в 1986 году Tunstall and Sheikh - Tunstall M.E. Sheikh A. Failed intubation protocol: oxygenation without aspiration. Clin. Anesthesiol.:4:171-187. Какое простое название - "Оксигенация без аспирации"! Возможно, что после статьи Benumof (1991) внимание к этой теме стало массовым и американская ассоциация анестезиологов разработала свой первый алгоритм Difficult Airway Algorithm 1993, в нем принципиально важную роль играет интубация при помощи бронхоскопа у бодрствующего пациента . Данные взгляды были переработаны в 1996 и 2002 годах. Различные национальные медицинские общества не оставались в стороне и сегодня существуют рекомендации от Canadien Airway Focus Group 1998, в Великобритании свои схемы вырабатывает Difficult Аirway Society, во Франции опубликованы свои алгоритмы - Asai et al. 1998, есть St.Galler Algorithmus 2001, группа врачей из города Майнц ( Германия) подготовила свою версию - Mainz Algorithmus 2003, есть рекомендации по поддержанию дыхательных путей в акушерской анестезиологии Harmer 1997, выработаны схемы для детей - Brambrink 2002, 2003, существует также алгоритм по экстубации пациента Georgi u. Krier 2002.

Некоторые алгоритмы авторы попытались систематизировать и сравнить (сокращения - ларинксмаска - ЛМ, комбитубус - КТ, ), первым указан алгоритм при неожиданно трудной вентиляции при помощи маски ( сокращенно - маска), затем неожиданно трудная интубация (сокращенно - интубация).

ASA 1993 маска - Однократная попытка интубировать, при неудаче - ЛМ или КТ или транстрахеальная Jetvenntilation, последний вариант - кониотомия. интубация - различные альтернативные способы
ASA 2002 маска - ЛМ, потом транстрахеальная Jetvenntilation, КТ, кониотомия. Интубация - различные клинки, интубационная ЛМ, различные альтернативные способы
Benumof 1996 маска - ЛМ. Интубация - интубационная ЛМ
Boisson-Bertrand 1996 маска - ЛМ или трахеотомия. Интубация - альтернативные способы (но не более двух и не дольше 5 минут), ЛМ, бронхоскопическая интубация.
Crosby 1998 маска - Однократная попытка интубировать, при неудаче - ЛМ, трахеотомия, КТ . Интубация - различные альтернативные способы
Как видите, набор технических средств довольно большой и недешевый - КТ, ЛМ, интубационная ЛМ, бронхоскоп, как экзотика - трахеотомия. Кроме того, обязательно информировать опытных коллег, то есть потеря времени на телефонные разговоры и ожидание. В идеале любой дежурный врач должен заинтубировать пациента один, быстро и без ненужного риска. Не хочу критиковать схемы или алгоритмы от ASA, но с появлением интубационных ларинксмасок и комбитубусов, некоторые концепции как-то стали проще и дешевле. На работе пару дней назад услышал, что была выставка-презентация интубационных бронхоскопов ( без "рабочего" канала) по общедоступным ценам от 2000 евро за штуку, длиной около 35 см и автономным источником питания. Это опять же удешевляет работу.

В нашей больнице мы применяем следующую схему ( появление ее вызвано особенностями кадровой политики - из 10-11 врачей постоянные контракты только у 6, остальные сменяются каждый полтора-два года. Нокогда не знаешь кто придет на рабочее место - агрессивный новичок или трусливый профессионал). В ургентных условиях, после второй неудачной попытки интубировать, если у больного рот открывается более чем на 2,5 см, сестра приносит интубационную ларинксмаску и тубус номер 6 или 7. С первой попытки пациент интубируется. Если рот не открывается более чем на 2,5 см, то применяется ларинксмаска Proseal. В нее вводится сразу желудочный зонд и при необходимости сразу отсасывается содержимое полости рта. Первый маневр позволяет сразу оперировать, второй позволяет выиграть время для прибытия более опытного врача и, в каком-то смысле защищает больного от аспирации и гипоксии, а врача от стресса. В плановых условиях - принцип почти тот же. Если есть предраспологающие факторы, то, в зависимости от степени открытия рта и подвижности позвоночника, или интубационная ларинксмаска или интубация при помощи бронхоскопа на бодрствующем пациенте. Использование комбитубуса в операционной не запрещено, но интубационная ЛМ всем стала привычной и понятной вещью. Новичков учат сразу работать с ней, имитируя трудную интубацию, после проблем не бывает. Однажды, у пациента после облучения гортани, очень опытный врач не сумел с трех попыток ввести тубус при помощи этой ЛМ. Через пару минут интубация состоялась при помощи бронхоскопа. Это единственная ситуация когда в операционной после интубационной ЛМ понадобился бронхоскоп. Кстати, это была плановая операция и после долго удивлялись - как могли так схалтурить при премедикации. Стоимость такой маски в раз в десять меньше стоимости самого дешевого интубационного бронхоскопа.
Из этого я сделал вывод - при любой интубации после 16 часов ( начинается дежурство) на столике лежит стерильная ЛМ Proseal , рядом тонкий желудочный зонд. При любой неплановой ситуации во время интубации - пока сестра идет в соседний зал сразу ввожу ЛМ Proseal, на 100 % кислороде дышу при помощи мешка Амбу, потом чудо-маска. Пункции трахеи в стационаре и проведение Jetvenntilation на мой взгляд относятся категории курьезов или фантастики. Имея ЛМ Proseal можно уже организовать адекватную вентиляцию, то есть до критической ситуации еще далеко. Есть мастера интубации через стандартную ЛМ. Они надрезают резиновые полоски в месте выхода воздуховода в манжетку и через нее проводят тубус. По этому поводу даже пишут, что через маску номер 4 можно ввести гибкий армированный тубус со внутренним диаметром 6 мм (1,2,3 ).
Не знаю знакома ли методика интубаций при помощи специальной ларинксмаски, на всякий случай опишу. При "нестандартной" интубации в полость рта вводится специальная ларинксмаска с металлической ручкой. К ней присоединяется мешок Амбу, делается 3-4 глубоких вдоха при непрерывной аускультации обеих легких. Если все в порядке, то после отсоединения мешка в просвет вводится предварительно смазанный тубус номер 6-7, после некоторого сопротивления тубус попадает в трахею. Снова присоединяется мешок и повторяется аускультация легких. Если все в порядке, то после отсоединения мешка в тубус вставляется специальный проводник и маска извлекается. При этом одновременно проводник удерживает тубус в трахее и не позволяет ему провалиться глубже или выскользнуть вместе с маской. После удаления маски - повторная аускультация. Длительность процедуры - до 1 минуты, больной при этом вентилируется. В больнице есть две интубационные ЛМ, одна постоянно находится в оперблоке, вторая - в зале для ургентных кесаревых сечений. Так же есть бронхоскопа, один в оперблоке "детский" бронхоскоп, а второй с каналами для аспирации в интенсиве. Оба постоянно готовы к применению.

Пару слов об отделении интенсивной терапии. Я был шокирован тем, что сестры интенсива не работают в операционной и впадают в ступор при слова "ларинксмаска". Проводили долгие учения, упражнения на манекенах и т.д. Теперь стало проще. Тактика такова - первичное поступление пациента, т.е. ургентная интубация - попытка стандартно интубировать пациента. В случае неудачи сразу интубация при помощи бронхоскопа через нос. Эти интубации по степени сложности и проблемам можно приравнять к интубациям в условиях неотложной медицины. Второй вариант - реинтубация пациента. Если планируется длительная ИВЛ, то вместо реинтубации проводим чрескожную дилятативную трахеостомию. Если ситуация еще неясная, то при помощи бронхоскопа интубация через нос. В интенсиве часты трудные плановые интубации.

Ну и интубации в условиях неотложной медицины. В Германии примерно 70 % врачебных выездов скорой помощи выпадает на долю анестезиологов. Бывает непросто.


1. V.Dörges, H.-R. Paschen Management des schwierigen Atemwegs,
2. Repetitorium Anästhesiologie 4.Auflage Heck,Fresenius, 2004
3. Anästhesie Larsen, München 1999

 Отправлено: 18.08.07 05:18. Заголовок: Re:

.

цитата:

Я был шокирован тем, что сестры интенсива не работают в операционной и впадают в ступор при слова "ларинксмаска".

)))Я тоже бы в ступор впал,т.к. видал ее только на картинке.Ларинкс - маски,я полагаю-также сортируются по размеру,как и ЭТТ.Какой чаще всего размер используется у взрослых?Интубируют через ЛМ,получается,вслепую?Без контроля зрения-сдается мне,из-за нее ничего не видно,как видно при ларингоскопии.Но судя по Вашему описанию-вещь достойная того,чтобы украсить мое отделение.Комбитубус-это,видимо,двухпросветная трубка.У нас ими пользуются скоровики-очень травматичная труба...А на ЛМ они ругались-с нею вечно проблемы при транспортировке-норовит вылететь-это с их слов,я-ни разу ее в руках не держал.Но от аспирации , я так понял,нет ничего надежней старой доброй трубы с раздувной манжеткой...

 Отправлено: 18.08.07 11:12. Заголовок: Tubus

Уважаемые коллеги, я попытаюсь сегодня перевести отличную статью про ларинксмаски. Она опубликована в предпоследнем номере журнала для анестезиологов, на мой взгляд - информация важная и необходимая. Еще на выходные планирую небольшую "статью" о подготовке анестезиолога в Германии и курсах по специальности (в частности по бронхоскопиям для анестов). Всем привет

 Отправлено: 19.08.07 15:03. Заголовок: Re:

Небольшое дополнение к вопросу о трудных интубациях. После того как врач-анестезиолог установит факт "трудной интубации" он должен выдать пациенту так называемый "Анестезиологический паспорт". В нем напечатаны несколько вопросов - Были ли трудности при масочном дыхании? Как удалось их преодолеть ? Были ли трудности при интубации ? Как проведена интубация ? Есть ли аллергия на медикаменты ? Подробно описать. Есть ли предрасположенность к злокачественной гипертермии ? Внизу дата и подпись врача. Паспорт напечатан на бумаге ярко-желтого цвета и форматом с банковскую карточку. Такой цвет легко найти в бумажнике или дамской сумочке. После восстановления сознания пациента следует ему все подробно объяснить и рассказать для чего нужен паспорт. Периодически во время премедикаций, пациент говорит "А, кстати, у меня есть еще и вот это.." Существует еще несколько видов паспортов для пациентов - паспорт аллерика, паспорт диабетика, паспорт пациента с имплантированным водителем ритма и пациента, принимающего маркумар. Один раз видел паспорт пациента больного эпилепсией. А теперь пару слов о деньгах... В случае трудной интубации диагноз кодируется в специальной графе диагнозов в карте больного. Больничная касса оплачивает около 400 евро за установленный диагноз и интубацию с применением технических средств ( специальных клинков, масок, бронхоскопов и т.д.).
Указанную сумму получает больница, а не врач ! Если нет документальных доказательств применения техсредств, то ни копейки ! Стоимоть специального клинка McCoy около 160 евро, интубационная ларинксмаска стоит около 300 евро ( точно не знаю актуальную ситуацию), то есть все можно компенсировать.

 Отправлено: 19.08.07 15:22. Заголовок: Tubus

Я тоже бы в ступор впал,т.к. видал ее только на картинке.Ларинкс - маски,я полагаю-также сортируются по размеру,как и ЭТТ.Какой чаще всего размер используется у взрослых?Интубируют через ЛМ,получается,вслепую?Без контроля зрения-сдается мне,из-за нее ничего не видно,как видно при ларингоскопии.Но судя по Вашему описанию-вещь достойная того,чтобы украсить мое отделение.Комбитубус-это,видимо,двухпросветная трубка.У нас ими пользуются скоровики-очень травматичная труба...А на ЛМ они ругались-с нею вечно проблемы при транспортировке-норовит вылететь-это с их слов,я-ни разу ее в руках не держал.Но от аспирации , я так понял,нет ничего надежней старой доброй трубы с раздувной манжеткой...

to seldinger

По поводу ЛМ скоро переведу статью, комбитубус вещь неплохая, но самая главная проблема - невозможность введения зонда. Проблемы скорой помощи при использовании ЛМ - отчасти логично, но.... Первое - пациент может выплюнуть трубку при очень поверхностной седации. Второе - при движении автомобиля возможно смещение трубки, в связи с чем ее фиксируют пластырем. А если у пациента борода или бородища ? Третье, по поводу отстутствия защиты от аспирации. Привожу два клинических примера из жизни скорой помощи. Ночь. Два водителя-дальнобойщика при каком-то маневре сплющили РЕНО Клио до размеров чемодана. Водителя извлекли после отрезания крыши и отрывание дверей. У него диагостирован перелом костей лица ЛеФорт 2 и политравма( простите не знаю правильное название на русском - перелом костей верхней челюсти или лица ?). Попытка интубации (опытный врач-анестезиолог) - безуспешно, вторая попытка (он же) - безуспешно. Тогда у нас не было комбитубусов, вызван вертолет для эвакуации больного. Прилетает очень опытный анестезиолог - третья неудачная попытка . Во время ожидания вертолета ( примерно 20 минут) проводится стандартная терапия и вентиляция при помощи обычной ЛМ ПРИ одноврменной непрерывной аспирации из полости рта. Сатурация около 90 %. Положение пациента - почти полусидячее. Второй случай. Начинающая врач-анестезиолог привозит ночью пациента после ДТП. Он ударился лицом о верхнюю часть руля, все зубы выбиты, полный рот крови и пены. Две неудачные попытки интубации на месте, введение ЛМ, непрерывная аспирация, полусидячее положение, седация этомидатом. Сатурация почти 95 %. Конечно, лучше трубки ничего нет ( в определенных ситуациях), но при наличии ЛМ Pro Seal
как-то спокойнее.

 Отправлено: 21.08.07 14:45. Заголовок: Re:

цитата:

Недавно появились сообщения о целесообразности использования стилета для струйной ИВЛ во время экстубации пациентов с нарушением анатомии дыхательных путей.51,58 Стилет для струйной ИВЛ представляет собой упругий полый катетер малого диаметра, который вводят в эндотрахеальную трубку in situ перед экстубацией. Во время экстубации интубационную трубку удаляют по стилету для струйной ИВЛ; таким образом, после экстубации в трахее остается полый катетер малого диаметра, через который в дальнейшем можно будет проводить струйную ИВЛ и который при необходимости может быть использован в качестве проводника (стилета) при реинтубации (рисунок 13). Поскольку струйная ИВЛ через стилет для струйной вентиляции легких в трахее обеспечивает адекватный уровень оксигенации, анестезиолог может в спокойной обстановке решить вопрос о целесообразности реинтубации по стилету

. Интэрэсно,интэрэсно!...А можно поподробнее(если можно,то - ссылки на источник).Вопросы такие:1.Если пациент экстубирован,т.е прошёл протокол,то зачем в трахее оставлять потенциальный источник инфицирования(в плане ВАП). 2.Насколько упругий стилет(имею ввиду эффект "хлыста" при проведении катетерной струйной ИВЛ). 3.Профилактика высушивания слизистой трахеи и т.п.,если всё-таки понадобиться катетерная ИВЛ. С уважением

 Отправлено: 21.08.07 23:17. Заголовок: Re:

цитата:

После того как врач-анестезиолог установит факт "трудной интубации" он должен выдать пациенту так называемый "Анестезиологический паспорт". В нем напечатаны несколько вопросов - Были ли трудности при масочном дыхании? Как удалось их преодолеть ? Были ли трудности при интубации ? Как проведена интубация ? Есть ли аллергия на медикаменты ? Подробно описать. Есть ли предрасположенность к злокачественной гипертермии ? Внизу дата и подпись врача. Паспорт напечатан на бумаге ярко-желтого цвета и форматом с банковскую карточку. Такой цвет легко найти в бумажнике или дамской сумочке.

Не затруднит этот "паспорт" отсканировать и выложить на форум? Идея увлекает...

 Отправлено: 21.08.07 23:30. Заголовок: Re:

цитата:

Уважаемые коллеги, имею опыт работы с Dräger Cato, Sulla, Evita . Если есть вопросы - спрашивайте, попытаюсь ответить.

1.На каких "Дрёгерах" так называемая "чувствительность выдоха" не фиксирована на 25%,а может регулироваться(как на "Пуританах").
2.Ваши предпочтения: "Savina" vsv "Evita 2". При учёте наличия программы вывода кривых и монитора на "Savina".
3.Не совсем в тему: насколько часто при длительной ИВЛ используются пассивные увлажнители(бак-вир.фильтры-термовенты)в Германии?

 Отправлено: 22.08.07 06:34. Заголовок: Re:

А такие паспорта в России вообще есть?Я их не видела...

 Отправлено: 22.08.07 06:42. Заголовок: Re:

У нас(в отделении) выбор небогатый: Пуритан 760 и Савина(Дрёгер). А что в паспортах интересует(просто это такие талмуды, страниц этак на 100)?

 Отправлено: 22.08.07 06:56. Заголовок: Re:

Я про анестезиологический паспорт)))А инструкции пока аппаратов нет-согласна-ерунда.Но хотелось бы знать какой аппарат лучше,проще и не жрет О2 дальше чем видит-у нас стоит Фабиус...кислородного баллона на нем хватало на 2 часа,от любого левого чиха пищали датчики,а потом он просто перестал работать и медтехники реанимировать не смогли.Вот стоит...Подставочка...Обидно-на обычной РОшке не всех вытащишь,далека она от идеала при длительной ИВЛ,а уж снимать с нее-мучение и для дока,и для больного.Может там кнопку на этом Фабиусе нажать и все...Просто не знает никто.Инструкции утеряны где-то.Но на нем имеюся вожделенные кнопочки CPAP,BPAP и проч.-млин,ну вдруг заработает?Деды наши на таких работать откровенно не умеют и предпочитают Фазы разные(которые по старости имеют обыкновение отключаться на больном или неверно выдают заданный обьем).Обьем по причине вранья несусветного со стороны Фаз проверяют ушками...Это конечно круто,но есть же уже новые респираторы,новые принципы ИВЛ-им на пенсию,а я учиться хочу.Стремлюсь к совершенству.Недоучка ,конечно,провинциального разлива))))

 Отправлено: 22.08.07 08:21. Заголовок: Re:

Не совсем ясно- а что есть "анестезиологический паспорт"? Это разве не техническое руководство к аппарату? CPAP,BiPAP - режимы вентиляции(про них ведь много понаписано- пардон,может я вас не так понял?) Впрочем,если вас интересует конкретно Фабиус,то тут,увы, я не помощник(в операционных только РО-шки..да ножки ).

 Отправлено: 22.08.07 08:23. Заголовок: Re:

.

цитата:

Интэрэсно,интэрэсно!...А можно поподробнее(если можно,то - ссылки на источник).Вопросы такие:1.Если пациент экстубирован,т.е прошёл протокол,то зачем в трахее оставлять потенциальный источник инфицирования(в плане ВАП). 2.Насколько упругий стилет(имею ввиду эффект "хлыста" при проведении катетерной струйной ИВЛ). 3.Профилактика высушивания слизистой трахеи и т.п.,если всё-таки понадобиться катетерная ИВЛ. С уважением http://www.rusanesth.com/-это он там взял-раздел Проблемы общей анестезиологии,статья Неудачная интубация и транстрахеальная струйная ИВЛ

На русанестсервер-раздел Проблемы общей анестезиологии-статья "Неудачная интубация и транстрахеальная струйная ИВЛ"-это seldinger там взял,а сам забыл где))) И попросил помочь в поиске-вот,нашла)

 Отправлено: 22.08.07 08:32. Заголовок: Re:

Да Алексей же писал про выдачу пациенту при трудной интубации в анамнезе анестезиологического паспорта)))

цитата:

Не затруднит этот "паспорт" отсканировать и выложить на форум? Идея увлекает..

.Вы ж сами спрашиваете у него бланк-как выглядит)))Читайте гайды А про режимы дыхательные я знаю.Cи и бипапы разные.Но вживую не видела как это работает.Побаиваюсь технических проблем созданных мною по незнанию,если доведется-вот и все.Поэтому информируюсь заранее-мало ли,может купят вентилятор новомодный,а я в своем БИТе единоличный царь и единоличный за-все-ответчик:помочь некому будет,вот и собираю инфу потихоньку))))

цитата:

пардон,может я вас не так понял?)

Пардон принят

 Отправлено: 22.08.07 13:08. Заголовок: Re:

Эхе-хе..головушка..ДОШЛО(с анестезиологическим паспортом я лопухнулся).Просто у меня темы форума отображаются в виде "первое сообщение-последнее",ну и после

цитата:

Коллеги! предлагаю начать обсуждение. У кого есть ссылки или тексты (русскоязычные0 инструкций к импортным аппатратам ИВЛ - предлагаю выкладывать здесь!

пошло:

цитата:

А такие паспорта в России вообще есть?Я их не видела...

Я и ввязался..

цитата:

Читайте гайды

А причём здесь гайдлайны и паспорта?

 Отправлено: 22.08.07 16:52. Заголовок: Re:

цитата:

А причём здесь гайдлайны и паспорта?

-мораль-не делай два дела одновременно Это я в аську стучала,не вам)Сорри

 Отправлено: 22.08.07 21:29. Заголовок: WEANING

Я хотел рассказать о нашей тактике (или протоколе или алгоритме) при экстубации в разделе интенсивная терапия-реанимация, но если вопрос задан, надо отвечать.
Условно делим всех пациентов на две группы - 1. стандартные операции с экстубацией до 48 часов после операции и 2. операции с осложнениями, требующие ИВЛ в течение 48 и более часов. В первом случае все достаточно просто и не требуется клонидин или какие-то особые меры. Во втором случае все несколько сложнее. Вторую группу пациентов можно тоже условно разделить на пару подгрупп -- А. с открытым ведением лапаротомной раны и Б. с ушитой брюшной стенкой. Обе подгруппы отличаются сложным послеоперационным течением со множеством осложнений- полиорганная недостаточность, перитонит, парез ЖКТ ... Наша тактика в такой ситуации заключается в том что проводится аналгоседирование с минимально возможным введением опиатов. Для обезболивания мы используем парацетамол 1г в 100 мл в виде инфузии каждые 4-6 часов, инфузии метамизола до 5 г в течение суток, при возможности ПДКатетер с подкожным проведением и инфузией ропивакаина 0,3-0,5 %% ( иногда с эпидуральным суфентанилом) при помощи перфузора. Именно для этих целей подходит и длительное введение клонидина. Он обладает набором довольно интересных свойств - выраженный анксиолиз,седирующий эффект и анальгетические свойства. Все три группы свойств очень важны при ИВЛ более недели. Такое встречается нечасто, но бывает. На моей памяти самая длительная ИВЛ длилась около 2,5-3 месяцев. А пациент с ИВЛ по 2-3 недели, к сожалению, встречается практически ежемесячно. После стабилизации основного заболевания, после согласования с хирургами, мы начинаем "weaning". Отсюда и моя фраза о "запланированной экстубации". Начиная с фазы "стабилизации основного состояния", то есть ликвидации перитонита, сепсиса, воспаления легких, показано введение клонидина ( это не догма, а принятая в нашей больнице методика). Если респираторная ситуация позволяет, то снижаем содержание кислорода во вдыхаемой смеси до 25 %, отучаем от режима BIPAP путем снижения частоты дыхания, а потом снижением давления вдоха и выдоха. При этом желательно добиться возможности эпизодического спонтанного дыхания. Затем тренируем пациента дышать самостоятельно - пару раз переключаем на режим CPAP. Если пациент способен самостоятельно дышать хотя бы пять минут, то делаем паузу на полчаса, на час с возвращением к режиму BIPAP. Если не способен, продолжается BIPAP при минимальном проведении аналгоседации и постоянном использовании клонидина. Особенно важно при этом поддерживать с пациентом словесный контакт и не грузить его пропофолом, бензодиазепинами, опиатами, кетанестом. По анальгетическому эффекту 0,150 мг клофелина равны 5 мг морфина или 0,05 мг фентанила. Если пациент обезболен и стресс хотя бы частично компенсирован, то он понимает сложность перехода на спонтанное дыхание и помогает врачам. При попытках дышать самостоятельно наступает удушье, приступы паники, страха, возбуждение. Клофелин подавляет эту бурю и позволяет достаточно спокойнее тренировать пациента. Через пару дней ( быстрее получается нечасто, как правило пациент после 2 -3 недельного дыхания ослаблен и требует терпения) уже восстанавливается способность дышать. Но, на ночь, всегда подключаем перфузор с гипнотиком, например, с пропофолом и переключаем на BIPAP. Так проходит почти неделя. Днем СРАР с клофелином, на ночь BIPAP с гипнотиком. При этом восстанавливается обычная формула сна "ночь-день", пациент слышит и видит врачей, вырабатывается стереотип поведения. Если СРАР поддерживается 24 часа без признаков истощения ( тахикардия, потливость, тахипноэ, гипоксемия и т.д.), то
отказываемся от ночного BIPAP. Еще пару дней для снижения количества клонидина ( вводим его по возможности через зонд или илеостому). Потом, после беседы с пациентом, на его глазах выключаем аппарат для ИВЛ, но оставляем его в палате. Это тоже влияет благоприятно на психику, пациент как бы участвует в процессе выздоровления. Иногда при этом начинается "синдром отмены" - психозы, возбуждение и т.д. Опять в ход идет клофелин. По данным любопытной статьи по поводу аналгоседирования в условиях интенсива, после опроса пациентов длительно находившихся в подобном отделении, 78% отмечают чувство страха, 66% жалуются на постоянную боль, 63 % отмечают бессоницу, 60% страдают от жажды. Авторы описывают осложнения после длительной ИВЛ - депрессии дыхания, атония ЖКТ, критическая полинейропатия, синдром отмены, психозы и делирий. Мне, после работы с применением клофелина, кажется, что почти все указанные осложнения можно купировать при помощи парацефана-клофелина. В этой заметке я не говорю о показаниях к трахеостомии, антибиотикотерапии, питании, лечебной гимнастики и т.д. Я попытался поверхносто описать ( то есть без клинических примеров с соотв. анализами) схему отучения от ИВЛ. Возможно, что в других клиниках используют другие схемы, ну и что ? Это нормально - адаптация алгоритмов или протоколов к своим условиям ( а может к национальным и возрастным особенностям пациентов ? ). Иногда мне кажется, что пациенты в возрасте 40-50 лет очень ранимы и слабы, а поколение немцев которым сейчас около 70 просто преживут всех и вся.
Про анестезиологический паспорт я уже упоминал. Это документ для больного и для врачей, он предупреждает о сложностях при интубации, аллергии во время наркоза, злокаственной гипертермии и т.д. Позже выложу на английском языке. Алексей

 Отправлено: 23.08.07 22:20. Заголовок: Re:

Paspartu пишет:

цитата:

1.На каких "Дрёгерах" так называемая "чувствительность выдоха" не фиксирована на 25%,а может регулироваться(как на "Пуританах"). 2.Ваши предпочтения: "Savina" vsv "Evita 2". При учёте наличия программы вывода кривых и монитора на "Savina". 3.Не совсем в тему: насколько часто при длительной ИВЛ используются пассивные увлажнители(бак-вир.фильтры-термовенты)в Германии?

Уважаемый коллега, под "чувствительность выдохы" Вы имеете в виду режим SIMV и возможность спонтанного дыхания пациента ? Если нет, как этот термин звучит на англ. На немецком я адекватный термин не нашел
Evita 2 видел только на картинке, у нас в интенсиве ( по словам шефа) "старая, но еще работоспособная аппаратура EVITA 4" он пытается ее заменить на более современную, на нашей ЭВИТЕ не используются примерно 50% данных выводимых на монитор ( кривые вдоха-выдоха, технические данные давлений и т.д.) Почему ? Во всем виновата кадровая политика, приходят новые коллеги, через год уходят в другие больнички, поэтому стремятся работать только в операционной и, как исключение, на скорой. Не любят молодые врачи интенсив. А старые должны за ними следить и учить, поэтому и им нет дела до техники. Все на плечах энтузиастов. Когда-то я осуждал тактику деления врачей на анестезиологв и интенсивистов, а теперь иногда задумываюсь над этим. А терапевты вообще работу в интенсиве считают каторгой и стараются сразу свалить в отделение. Были пару энтузиастов, хорошо разбирались в аппартуре, один уволился и работает в другом городе, второго выжимают на пенсию. Доходит до того, что ночью вызвают анестезиолога помочь отрегулировать параметры ИВЛ, по поводу вариантов аналгоседации с терапевтами просто устали говорить, по поводу дилятативных трахеотомий говорить бессмысленно - не хотят ничего делать руками, все перекидывают на хирургов, сразу находят противопоказания к дилятативной трахеостомии, а то что после ее удаления больной через день может нормально говорить и нет стенозов их не особо интересует. Жаловаться можно долго, что толку. А фильты увлажнители используются всегда, так же как и одноразовые фильтры в операционной. Без них ИВЛ не проводят.

 Отправлено: 24.08.07 10:52. Заголовок: Re:

Expiratory Trigger Sensitivity-ETS.Величина инспираторного потока,выраженная в процентах от пикового потока,при которой аппарат переключается на выдох. В Savina- это фиксированная величина=25%. В NPB-760 - от 1 до 40%(увы, аппаратов уровня Evita 4 нет, но возможна закупка Evita 2,т.к. дешевле).Понимаю ваше возможное недоумение,но у нас цена стоит на первом месте(для администрации) Поэтому и спросил про сравнение возможностей Savina vs Evita 2. По поводу увлажнителей: приоритетные у вас - пассивные или активные? И почему? С уважением...

 Отправлено: 24.08.07 12:24. Заголовок: Re:

цитата:

Конечно, лучше трубки ничего нет ( в определенных ситуациях), но при наличии ЛМ Pro Seal как-то спокойнее.

Чем отличается рекомендуемая л/маска от "обычной"л/маски? Не заменой ли фенестраций(как на выходе у "обычной") на просто отверстие для продвижения трубки? Можете изображение(схему) Pro Seal выложить? Никогда не использовали ретроградную интубацию? У меня были случаи,связаные с химическим ожогом рото-гортаноглотки и дифтерией(да-да,вот такая была дифтерия без прививок!).С уважением..

 Отправлено: 26.08.07 06:39. Заголовок: Re:

http://arit.h1.ru/dif_aw/index.htm -очень полезная ссылка...зачиталась прямо-там с иллюстрациями,и про стилеты полые есть, и про ЛМ.Много чего-очень рекомендую.

 Отправлено: 26.08.07 10:49. Заголовок: ларинкс маска

Есть сайт на русском языке http://rus-lma.da.ru/ Очень подробно и иллюстрированно все рассказано, рекомендую. Даже указаны цены и возможность покупки . Думаю, что все мпонравится. Aleksej2

 Отправлено: 26.08.07 12:19. Заголовок: Re:

Paspartu пишет:

цитата:

ем отличается рекомендуемая л/маска от "обычной"л/маски? Не заменой ли фенестраций(как на выходе у "обычной") на просто отверстие для продвижения трубки? Можете изображение(схему) Pro Seal выложить? Никогда не использовали ретроградную интубацию? У меня были случаи,связаные с химическим ожогом рото-гортаноглотки и дифтерией(да-да,вот такая была дифтерия без прививок!).С уважением..

Уважаемый коллега, на мой взгляд, самое важное отличие обычной ЛМ от ЛМ Pro Seal заключается в возможности аспирировать жидкое содержимое по тонкому желудочному зонду. Для этого есть специальный канал в который ДО введения маски проводится смазанный зонд. После этого маска вводится в полость рта, раздувается и Вы имеете возможность аспирировать, если подозреваете рвоту или начинающуюся аспирацию. Задняя часть маски Pro Seal тоже наполняется воздухом и она плотнее прилягает к слизистой, что по мнению некоторых авторов также способствует более герметичному, т.е. надежному положению и проведению наркоза. Мы применяем ее часто, основное показание - жалобы на периодическую изжогу или установленный диагноз "рефлюкс-эзофагит". Если больной жалуется на постоянную изжогу или лечит в настоящее время язвенную болезнь, то планируется только интубация (при проведении соотв. премедикации). Если пациент отмечает эпизодическую изжогу после приема определенной пищи, или пациент избыточного веса, то начинаем наркоз с введения ЛМ Pro Seal. При малейших сомнениях или технических проблемах - интубация.
Ретроградные интубации я лично никогда не применял и цель этого мероприятий просто не понимаю. Объясните мне роль ретроградной интубации в плановой анестезиологии - минимум пара врачей в отделении, при проблемах кто-то может помочь или, как вариант, замена клинка на прямой. Кстати, эта необходимость может возникнуть только при так называемой "неожиданной, незапланированной" трудной интубации. Что делать в ургентных условиях, например, в операционной для неотложных кесаревых сечений ? Мне почему-то кажется, что после введения релаксантов и установления факта "трудной интубации" на беременной женщине проводить подобную микрооперацию анестезиолог не сможет ( пациентка быстро синеет, акушеры больше мешают, чем помогают). Ситуация просто ужасная, что же делать ? Тубус Гуделя в ротовую полость и вентиляция 100% кислородом. Другого решения при отсутствии ЛМ , бронхоскопа или ларинкстубуса я не вижу. Но, многие анестезиологи считают, что почти все беременные относятся к категории ASA 3 и сложности пр иинтубации запланированны. И еще вопрос. Если использовать для проведенения в трахее проводник из набора для ЦВК, то можно ожидать технические сложности, так как в наборах от фирмы BBraun кончик проводника очень мягкий, очень гибкий и , мне кажется, что может внутри трахеи легко упереться в голосовые связки. Что делать тогда ? Последнее эффективное средство - кониотомия.
Я растекаюсь мыслью по древу, но хотел бы продолжить тему трудных интубаций, но с другой стороны.... Мы все время говорим о сложностях ожидающих врача, но очень редко думаем о подготовке к этим сложностям. Есть возможность оценить потенциально трудную интубацию, но что делать врачу если у него есть оборудование для всех интбаций? Как говорится "тяжело в учении, легко в бою" или готовят врача к трудным интубациям в Германии. Всякого рода курсы по повышению квалификации здесь норма. Как правило, ежегодно в разных регионах Германии проводятся одно-двухдневные курсы по анестезиологии-неотложной медицине. Я дважды был участником подобного курса в городе Ганновер. О проведении семинара обычно известно заранее, есть информация в интернете. Длится он 8 часов, стоит 100 евро ( это дешево) и все проходит следующим образом. Утром в большой аудитории собираются все участники до 120 человек. Первую лекцию, минут 20, читает инженер - что такое свет, как он передается по волоконной оптике и т.д. Потом минут тридцать выступает врач-представитель фирмы. Кратко рассказыват о современных возможностях и перспективах бронхоскопии. Следующим докладывает профессор или его зам. Конкретная информация по поводу сложных интубаций и специальный вопросы, например, в акушерстве или детской анестезиологии. Пауза 20 минут, все пьют бесплатный кофе, чай, соки. потом перходят в соседнее помещение. Там приготовлены-8 рабочих мест для обучения интубациям при помощи гибкого бронхоскопа, одно место для лечебно-диагностических бронхоскопий, одно место для интубаций двухпросветным тубусом и одно место для бронхоскопий жестким бронхоскопом. Каждое рабочее место подразумевает манекен, набор трубок для интубаций, набор масок. разумеется есть инструктор. Каждый участник в течение 5- 6 часов интубирует гибким бронхоскопом по 20-30 раз. Можно сделать абсолютно все - интубации через рот, через нос, через специальные маски, интубации разными бронхоскопами, можно потренироваться в мастерстве интубации двухпросветным тубусом при помощи бронхоскопа. Инструктор отвечает на все вопросы и помогает. Потом пауза и обсуждение непонятных ситуаций. Первый раз у меня от жадности разбегались глаза - я хотел и здесь и там и тут поинтубировать броноскопом. На другой день в нашей больнице я все это рассказал и шеф решил, что надо учить всех. С тех пор при малейших сомнениях достаем бронхоскоп и все врачи должны в течение года по пару раз сделать такую интубацию. В этом году пойду опять, мне очень нравится. Теперь по поводу кониотомии. О курсах я уже говорил, был на нескольких курсах для анестезиологов с так называемыми workshop, то есть что-то вроде практических занятий. Там на трахеях свиней мы все учились делать кониотомии, каждый по 5 раз. Потом перешли в соседнее помещение и тренировались накладывать плевральный дренаж на свинных грудных клетках. На подобных курсах также учили проводить дилятативную трахеотомию, но это уже другой рассказ. В итоге, после таких упражнений слово "кониотомия" особого страха не вызывает. Бронхоскопы есть почти во всех отделениях анестезиологии, сейчас даже говорят о необходимостим иметь специальные бронхоскопы для интубаций в условиях скорой помощи, так как частота трудных интубаций там в несколько раз выше.

Я хотел бы позже написать о наших премедикациях и подготовке больных для плановых и ургентных операций. Тоже тема интересная и можно обсудить не просто профессиональные вопросы, но и "смежные" - юридические последствия, например.

 Отправлено: 26.08.07 13:12. Заголовок: Anaesthesia Рroblem Card

Ссылка на так называемый "анестезиологический паспорт", в скобках указан перевод на английский язык.

http://www.dgai.de/downloads/17anaesthesiepass_ansicht.pdf

 Отправлено: 26.08.07 20:53. Заголовок: Re:

цитата:

Есть сайт на русском языке http://rus-lma.da.ru/ Очень подробно и иллюстрированно все рассказано, рекомендую. Даже указаны цены и возможность покупки . Думаю, что все мпонравится

С жадностью просмотрел- бум заказывать.

цитата:

Объясните мне роль ретроградной интубации в плановой анестезиологии

Объясняю. В плановой анестезиологии, с таким шикарным выбором л/масок и наличием бронхоскопа-никакая! . Но...был на дворе год 96-й и у нас в больничке(как и в других районных Московской области) л/масок не было. И представьте ситуацию:рото-гортаноглотка -сплошной пузырь, да и раскрытие рта где-то 1,5см, а бронхоскоп через этот пузырь тоже,сами понимаете...Да,вы правы, выход- чрезкожная трахеостомия,а таких наборов опять же - нет.Коникотомия-как-то.. не очень (тоже- без спец.наборов). Вообщем,процедура заняла менее 1мин(с предварительной оксигенацией,конечно).В эти же сутки были наложены трахеостомы(исходы,правда,всё равно были плачевные-через 2-е суток..) Отдельное спасибо за паспорт !

 Отправлено: 26.08.07 23:19. Заголовок: Интубация

Мне кажется, что это достаточно интересно - если есть возможность, опишите, пожалуйста, что случилось, что означает "пузырь" - аллергический отек, травма, ожог ? Можно ли было при такой ситуации ввести клинок ларингоскопа, попытаться ввести трубку через нос ?
Наборы для кониотомии, н-да, в Германии не видел....Ее проще делать без наборов - разрез, расширение раны зажимом и введение трахаеостомической трубки. Но, это теория, на деле трубку без проводника ввести непросто, плюс к этому локальное кровотечение. Перед плановой трахеотомией мы вводим подкожно раствор лидокаина или ксилонеста плюс пара капель раствора адреналина ( в 5-7 мл раствора), кровотечения нет, праткически оперируем на "сухом поле". Было бы интересно обсудить клинический случай, почему пациент умер, диагноз и т.д., найдете время для описания ? Это не упреки, а учеба
С уважением Алексей

 Отправлено: 27.08.07 13:16. Заголовок: Re:

Попробую..Больная примерно 60 лет с суицидальной целью выпила, не помню какое,чистящее средство на основе концентрированной щелочи.Через 40-60 минут доставили: хрипящую, еле-еле "продыхивающую". Возбуждена,дезориентирована,тахипноэ,тахиаритмия,гипертензия,SpO2<80%. Центральная(подключичный доступ)вена,в/в- флормидал(мидазолам)-дозу не помню(96 год).Ларингоскопия(Макинтош №4)-ожоговые пузыри,кровь,слюна.Никакие структуры просто не видны (язычок,надгортанник,мягкое небо,задняя стенка ротоглотки не дифференцируются).Иглой Туохи пункция крикотиреоидной мембр.,в трахею-проводник 1,2мм(пластиковая леска).Изо рта "выудил" пальцем,затем с двух концов натянули проводник и провёл трубку №6 с манжетой,аппарат ИВЛ.Кураризации во время интубации не потребовалось. Умерла на фоне профузного желудочного кровотечения на следующие сутки. Вторая пациентка(возраст точно не помню-пожилая)-отёк гортани на фоне дифтерии.Был у нас в стране такой период повального отказа от прививок,в результате-эпидемия дифтерии...Вызвали в инфекционное отд.-больная уже в сопоре,сине-багрового цвета.Попытка ввести ларингоскоп- ,открытие рта-1см,а там-сплошной отёк..Ретроградная интубация трубкой тоже №6. Умерла на фоне миокардита через 3 суток. Повторяю, подробности не помню(давно было ) Кстати обе - толстушки с очень короткими,отёчными шеями,так что экстренная коникотомия могла бы затянуться(наборов-коникотомов тогда не было)да и с ИВЛ проблемы,только если трубку эндотрах.затолкать ,что травматично при отёке тканей. А местная ан. на таких шеях только увеличивает отёчность м/тканей-при выделении могут быть проблемы(пробовал добавлять на открытые трахеостомии-больше не буду).Не имею ввиду чрезкожные

 Отправлено: 28.08.07 15:19. Заголовок: Re:

Доктора, а если отвлеченно: что менее травматично для больного и в плане последствий (ведь в перспективе этого больного придется кому-то интубировать):
ретроградная интубация или трахеостомия? Дело в том, что ретрогр. интубация - как-то сложнее технически (такое впечатление из вашего описания сложилось), а рубец-то на трахее все-равно останется, как и после трахеостомии.

 Отправлено: 28.08.07 20:47. Заголовок: intubation

Йоко пишет:

цитата:

Доктора, а если отвлеченно: что менее травматично для больного и в плане последствий (ведь в перспективе этого больного придется кому-то интубировать): ретроградная интубация или трахеостомия? Дело в том, что ретрогр. интубация - как-то сложнее технически (такое впечатление из вашего описания сложилось), а рубец-то на трахее все-равно останется, как и после трахеостомии.

Мне кажется, что менее травматична ретроградная интубация, хотя бы из-за того, что не надо брать в руки скальпель. Мне кажется, что после нее внутри трахеи не должно быть рубца. Это что-то вроде пункции трахеи для подачи кислорода. Это частное мнение, я таких интубаций не делал.

 Отправлено: 28.08.07 20:48. Заголовок: интубации

Der Anaesthesist Band 56. Heft 8. August 2007 S.837-857
Atemwesmanagement
G.Schälte M.A. , Rex S.,Henzler D.


Уважаемые коллеги, вчера получил последний номер журнала по анестезиологии, и там, как по заказу, статья по менджменту дыхательных путей.
Тезисно перевожу интересные, на мой взгляд, факты.

"..Предсказуемость и системы оценок.
Системы оценок и обследование больного служат для более точной предсказуемости трудных интубаций. Распространены системы оценки по Mallampati ( в ее модификации по Samsoon a.Young), методика Cormack a. Lehnan при ларингоскопии, по Patil оценивается тироментальное расстояние, по Savva измеряется стерноментальное расстояние, открытие рта по Vaughn. При первичном описании оценки по Mallampati ее чувствительность и специфичность оценивались очень высоко, но данные последующих контрольных исследований оказались противоречивы. Исходя из данного критерия, менее чем у 36% пациентов можно правильно предсказать трудную интубацию.....Технически для ларингоскопии перед интубацией необходимо раскрытие рта на 3-4 см, для введения ларинксмаски достаточно 1,5-2 см. Если открытие рта менее, чем указанные величины, то можно ожидать трудную, если не невозможную интубацию. Авторы считают, что оценка по так называемому Multifaktor-Risk-Index по Arne более эффективна чем вышеуказанные методы. Так, при оценке по Arne, у пациентов не страдающими опухолями надглоточных локализаций, чувствительность и специфичность метода равна 96%, ложно-положительные результаты отмечены в 0,3% случаев....В ежедневной работе проведение тестов более чем желательно, но из-за значительного расхода времени систематически они применяются только при научных исследованиях. Практически важно использование минимального комбинированного скрининга состоящего из модифицированного теста по Mallampati, оценки открытия рта и размеров окружности шеи, а также возможности реклинации головы пациента.

Стратегия и планирование.
Алгоритм менеджмента дыхательных путей является стратегией решения сложных ситуаций и соответствует современным рекомендациям американского и немецкого общества анестезиологов. Оба научных общества подчеркивают важность обучения, правильного использования техники и планирования работы. Успешный контроль функции дыхательных путей основывается на постоянных и последовательных упражнениях с техникой, используемой в алгоритмах. Кроме освоения технических навыков требуется и интеллектуальная подготовка. Курсы по менеджменту дыхательных путей предлагают возможность в одиночку и в группе освоить новую технику и тренироваться на фантомах, не травмируя пациента.
На практике менеджмент дыхательных путей можно описать как две ситуации.
1.Случай известной или правильно оцененнной трудной интубации - предлагается интубация при помощи бронхоскопа на бодрствующем пациенте. Альтернативой является предварительная трахеотомия или кониотомия под местной анестезией.
2.Неожиданная трудная интубация при уже начатом введении в наркоз. В таком случае авторы описывают две возможности - пациент не может быть интубирован, но возможно дыхание при помощи лицевой маски и, вторая ситуация, cannot ventilate, cannot intubate - CVCI.
Рассмотрим подробнее ситуацию, при которой возможно дыхание маской. В такой ситуации нет ничего драматического, необходимо лишь поддерживать адекватную вентиляцию и оксигенацию пациента. Необходимо придать пациенту более рациональное положение. Именно поэтому различаются положение при обычной интубации в операционной и положение при неожиданно трудной интубации, а также при интубации во время реанимации. В случае трудной интубации пациенту придается улучшенное положение Джексона со слегка приподнятым головным концом стола. Кроме реклинации головы и применения приема Эсмарха могут использоваться также и механические способы для облегчения вентиляции - тубус Гуделя или Вендла. Для снижения вероятности раздувания желудка и потенциальной регургитации рекомендуется применение приема Селлика. После организации адекватной масочной вентиляции можно приступать к введению релаксантов и интубации....После улучшения положения головы, применения проводника с загнутым кончиком ( по типу хоккейной клюшки) и использование альтернативных шпателей ларингоскопа, а также маневра BURP или OELM можно приступить к повторной интубации....

Кониотомия и чрескожная Jet-вентиляция.
Частота кониотомий весьма различна, так по данным Gericht et al. после анализа интубаций у 383 пациентов травматологического профиля во внегоспитальных условиях
97 % пациентов были интубированы без каких-либо сложностей. В 2,4% ( или у 8 пациентов) применялись хирургические методы. В группе пациентов после кониотомии выжил только один. В англоамериканских условиях, там где первую помощь оказывают парамедики или средний медицинский персонал, частота кониотомий достигает
2,6 - 18,5 %. Если интубирует врач, то частота кониотомий снижается до 1,7-2,7 %. После врачебных кониотомий частота осложнений ниже, чем после выполнения этой манипуляции парамедиком - 0-26 по сравнению с 4-27 %. По данным Patel et al. после пункции крикотироидальной мембраны 23 из 29 пациентов были успешно оксигенированны.

Рекомендации.
Автор статьи делает следующие выводы-
1. В основе трудных интубаций лежат 4 проблемы - 1. трудная вентиляция, 2. трудная интубация, 3. трудности при общении с пациентом, 4. трудная трахеотомия.
2. Снижение риска достигается путем применения следующих маневров -
А. Интубация при помощи бронхоскопа бодрствующего пациента ( риск меньше по сравнению с обычной интубацией пациента уже введенного в наркоз.).
В. Первая попытка проводится с использованием неинвазивной техники по сравнению с оперативной инвазивной техникой (ЛМаска безопаснее чем немедленная трахеотомия).
С. Спонтанное дыхание менее опасно при попытках интубировать чем его отсутствие.
3. Первоначально следует предусмотреть и ожидать
А. Интубацию бодрствующего пациента
В. Возможность масочного дыхания при отсутствии возможности интубации.
С. Опасную для жизни больного ситуацию - cannot ventilate, cannot intubate - CVCI.
4. Надо знать альтернативные стратегии при неудачах, недостаточных ресурсах или невозможности заинтубировать больного методиками "первого выбора".
5. Положение тубуса следует уточнять при помощи капнометрии.

Пациент должен быть информирован о трудностях при интубации.
Дыхание кислородом после экстубации снижает количество осложнений.
В каждом отделении анестезиологии, в приемном отделении и в отделении интенсивной терапии должны быть передвижные наборы для обеспечения функции дыхательных путей ( бронхоскоп, набор ларинксмасок, ларинкстубус, проводники для интубаций разных форм, ларинксмаски для интубации, наборы для кониотомии, наборы для Jet-вентиляции, различные ларингоскопы, кислород).
Комментарии переводчика. Систему оценки Multifaktor-Risk-Index по Arne в интернете я не нашел, есть только ссылка на статью, если удастся переведу. Описываемый набор для отделений анестезиологии и т.д. в крупных многопрофильных больницах реальность. В клиниках поменьше и ресурсы поменьше, но бронхоскоп доступен 24 часа в сутки и многие технические приспособления тоже. Интересно, что автор статьи считает спонтанное дыхание во время попыток интубировать менее опасным чем его отсутствие. Получается, что опасность аспирации не столь высока или она сама по себе не столь опасна? И еще - опять речь идет о непрерывных тренировках в одиночку и в группе. Я описывал курсы по бронхоскопии, ими я остался очень доволен, мне кажется, что преодолен страх перед бронхоскопом и самой манипуляцией. Жалко и стыдно, что они доступны только врачам Германии, а в других регионах Европы о многом узнают только из книг или интернета. Просто стыдно за так называемых "организаторов здравоохранения", грош им цена.

 Отправлено: 28.08.07 21:00. Заголовок: тяжело в учении....

Я как-то обещал кратко рассказать о подготовке врача-анестезиолога в Германии. Попытаюсь рассказать об увиденном в немецких больницах.
Итак, вчерашний выпускник ищет работу. Ищет он ее сам, никто его не заставляет "выбирать специальность". Практически всегда бывший студент представляет свою будущую работу, для этого он имел возможность пару месяцев проходить практику в разных отделениях и все увидеть своими глазами . Он пишет несколько резюме и покорно ждет ответа пару-тройку недель. Для последипломного образования ( ПДО) бывшего студента есть несколько вариантов - работа 4-5 лет в крупных многопрофильных больницах или работа в двух-трех больницах среднего звена (типа наших ЦРБ или небольших городских больниц) по 1-3 года, но речь не об этом, а об объеме работы и примерном списке требований. Согласно требований ПДО в течение пяти лет обучения анестезиологии врач, а он теперь называется врач-ассистент, должен провести 1800 наркозов, в том числе при лапаротомных вмешательствах 300, при ЛОР, глазных операциях, а также при вмешательствах в области челюстно-лицевой хирургии- 100, в акушерстве 50, в том числе при кесаревых сечениях 25, запланированно 100 спинномозговых анестезий, 50 региональных анестезий, 50 наркозов у детей младше 5 лет, 25 бронхоскопий или бронхоскопических интубаций и т.д. Официально на это выделяется 5 лет, но строчкой ниже в положении о ПДО написано, что один год врач должен отработать в отделение интенсивной терапии. То есть за четыре календарных года (минус ежегодный отпуск, минус поездки на курсы, болезни, отгулы после ночных дежурств), а на практике за 40- 42 месяца надо набрать 1800 наркозов в разных сферах хирургии. Для ускорения обучения популярна ротация. Это значит, что сегодня врач проводит наркоз в гинекологии на лапароскопической операции, потом его просят перейти в травматологию для спинномозговой анестезии, затем врача ждет пациентка в зале для кесаревых сечений или лапароскопическая аппендектомия, потом имплантация коленного сустава и так без конца. 5-6 наркозов в день в разных операционных это нормально и, может быть правильно. Не могу не похвастаться - за 40 месяцев я выполнил полный каталог по анестезиологии и готовлюсь к очередным в моей жизни экзаменам. Это посильная нагрузка и ничего героического здесь нет. До момента сдачи экзамена на звание врача-специалиста его можно назвать "среднеобразованным" врачом-анестезиологом. Помните эту фразу из определения "трудные интубации"? Такая подготовка врача гарантирует высокий профессиональный уровень и хорошее сочетание практики и теории. Правда, сейчас в специализированных журналах иногда пишут об отставании немецкой системы от современных требований и рекомендуют обратить внимание на США, где уровень еще выше и требований еще больше. Но, сегодня врачей после немецкой "школы" активно приглашают на работу во многие страны Европы. Сомнений нет, качество гарантированно ! Поэтому я с пониманием прочитал тревожное и правильное письмо группы врачей анестезиологов из США (см. сайт www.rusanest.com), верно, годичная интернатура или двухгодичная ординатура не дает нужного сегодня объема знаний, отсутствие современного оборудования и медикаментов отбрасывает уровень работы назад, дорогая литература на иностранных языках малодоступна врачам. Современная немецкая анестезиология сокращенно называется AINS, то есть анестезиология, интенсивная терапия, неотложная медицина и терапия хронической боли. Врачи-анестезиологи выполняют до 70% выездов на скорой помощи, где весьма активно проводят оказание помощи при самых разных неотложных состояниях у детей и взрослых. Работа не самая простая и не самая легкая, за время работы в нашей больничке я сделал более 500 выездов, из них около только 50 оказаний помощи при дорожно-транспортных происшествиях разной степени тяжести, а есть еще инфаркты, нарушения мозгового кровообращения и т.д. Это как-то по-другому формирует мировозрение и теперь многие вещи воспринимаются уже не так. Как видите объем работы и функции врача-анестезиолога несколько шире, чем были у мнея еще несколько лет назад в Украине. Такое положение требует непрерывной подготовки - во многих клиниках за государственный счет выписываются журналы по специальности, у врача есть три оплачиваемых дня в году для поездок на курсы ( еще недавно было пять !), расходы на самообразование ( литература, поездки на курсы) списываются из налогов, то есть до 35% расходов возвращаются в бюджет. В интернете и разных журналах по специальности ежемесячно публикуются статьи по актуальным темам и после них 10-12 вопросов с 4 ответами на каждый. Надо выбрать правильный, отпавить в редакцию и получить за это пункты. В год каждый врач должен набрать 50 пунктов, это значит, что 45 минут теоретических занятий дает 1 пункт или участие в письменном опросе приносит 1-2 пункта. Участие в системе самообразования обязательно . Я упоминал о курсах по бронхоскопии, они длятся 8 часов, то есть "стоят" 8 пунктов. В большинстве клиник обязательны реферативные доклады врачей-ассистентов, практически везде шефы контролируют самообразование своих подчиненных.
P.S. Я перечитал текст и подумал, что надо уточнить - почему запланировано так мало региональных анестезий. Часто шефы акушерско-гинекологических отделений не одобряют ПДК или спинальные анестезии, что служит причиной для хронических конфликтов и проблем для молодых врачей. В среднем, в 30-35% случаев проводятся
региональные или комбинированные методы обезболивания. В некоторых клиниках для увеличение пропускных способностей операционных экономят время за счет региональных анестезий. И, опять же, имеет значение кадровый состав врачей и среднего звена. Почему так мало анестезий при кесаревых сечениях ? Не в каждой больнице есть акушерское отделение, есть клиники-монстры с 2-4 отделениями гинекологии и акушерской помощи. Врачи в таких больницах, в год, проводят по 10 -20 анестезий при кесаревых сечениях, а есть ( как в соседней больнице) только гинекология и врачи должы проходить этот цикл подготовки в других клиниках.
Проблемным пунктом остается участие в нейро-хирургических наркозах и, отчасти, при торакальных операциях.
Дополнение - сегодня очень кратко поговорил врачом-анестезиологом, бывшим соотечественником, работающим или, правильнее, проходящим последипломное обучение в США. После окончания мединтститута коллега дорабатывает последний год последипломного обучения. Я кратко рассказал о своей заметке и попросил прокомментировать. Вот что он ответил -" Длительность рабочего дня ? Есть только его начало, минимальная нагрузка - 60 рабочих часов в неделю. Ротация - постоянно, утром провел наркоз в хирургии, бежишь в кардиологическую операционную, пару часов там, потом гинекология, потом приемное отделение, потом кто-то поступает с острой патологией, и так почти пять лет. Свободное время ? Не было и нет. Всякие семинары и конгрессы, проф. учеба длятся непрерывно в клинике и за ее стенами.
Клиники, в которых молодые врачи проходят ПДО, своей репутацией дорожат и дураков не берут, а кроме того, получают от штата по 180 000 долларов в год за человека. Из этих денег ему оплачивают зарплату, дают что-то типа премий, оплачивают часть денег за аренду жилья, но больница в накладе не остается. Но, если клиника не выполняет определенный объем операций по определенным направлениям, то могут лишить лицензии, а следовательно доходов. Студенты с плохим средним баллом в хорошую клинику не попадут, хотя могут пару лет где-то поработать, а потом, может быть возьмут. Наркозные аппараты - местный вариант Дрегера. Трудные интубации были многократно, или бронхоскоп или кониотомия. Что после окончания ПДО ? Буду искать работу, коллега старше меня на год нашел без особых проблем место в клинике на 220 000 долларов в год, но учти, что примерно 35 % налоги и надо отдавать кредит за учебу в ВУЗе."
Интересно, можно ли после такой последипломной подготовки считать его "среднеподготовленным или срденеобразованным "врачом ?

 Отправлено: 29.08.07 11:38. Заголовок: Re:

Тубус Гуделя или Вендла-это воздуховод?

 Отправлено: 29.08.07 13:27. Заголовок: Re:

Йоко спросила:

цитата:

что менее травматично для больного и в плане последствий (ведь в перспективе этого больного придется кому-то интубировать)ретроградная интубация или трахеостомия? Дело в том, что ретрогр. интубация - как-то сложнее технически (такое впечатление из вашего описания сложилось), а рубец-то на трахее все-равно останется, как и после трахеостомии.

Трахеостомия,т.к.-разрез(или дилятация расширителями) всё-таки травматичнее пункции иглой Туохи. А насчёт сложности методики- это,конечно, во многом зависит "от рук",т.е.- степени тренированности врача .Например,"ретроградка" занимает меньше минуты,а "рекорд" времени дилятационной - около 2-х минут . Слабый момент,который я лично вижу в ретроградной интубации-это обеспечение оксигенации(трахеостомия обычно проводится уже на фоне интубации) во время самой процедуры. Считаю,что при наличии наборов для чрезкожной трахеостомии(Сигли,Гривз) и вышеупомянутых коллегой ЛМА, ретроградная интубация-отнюдь не рутинная процедура и должна занимать совершенно определённую "нишу" показаний(например-выраженный отёк рото-гортаноглотки).Кстати,частота стенозов трахеи вроде выше при дилятационной трахеостомии,чем при открытой?..

 Отправлено: 29.08.07 14:32. Заголовок: Re:

цитата:

Кстати,частота стенозов трахеи вроде выше при дилятационной трахеостомии,чем при открытой?

..По-рекордски выше она при длительном стоянии ЭТТ с раздувной манжетой...Вопрос-можно ли пунктировать трахею подключичной иглой и интубировать по леске от катетера 1,4?Вдруг ретроградка не дай Бог кому понадобится....

 Отправлено: 29.08.07 15:49. Заголовок: Re:

цитата:

.Вопрос-можно ли пунктировать трахею подключичной иглой и интубировать по леске от катетера 1,4?Вдруг ретроградка не дай Бог кому понадобится....

-можно-лично видел как шеф так делал-у ребенка 4-х лет ожог ротоглотки,пищевода,гортани жидкостью для прочистки труб "Крот".Там щелочь...Ребенок жив,но пережил несколько операций по реконструкции пищевода,ему сейчас 6 лет.

 Отправлено: 29.08.07 19:49. Заголовок: Re:

цитата:

Вопрос-можно ли пунктировать трахею подключичной иглой и интубировать по леске от катетера 1,4?Вдруг ретроградка не дай Бог кому понадобится....

Так и делал .Только целесообразнее Туохи использовать-направляет проводник лучше,чем просто игла от "подключички".Леску использовал от общеизвестного кургановского катетера-d=1.4.Только не забывайте её в натяжении держать(ассистент)

 Отправлено: 29.08.07 20:48. Заголовок: Re:

Сергеевна2 пишет:

цитата:

Тубус Гуделя или Вендла-это воздуховод?

Да, но тубус Вендла вводится через нос и можно применять подачу кислорода через маску с резервуаром или без. Есть опасность соскальзования в полость носа, поэтому на уровне кожи тубус Вендля прокалывается насквозь обычной булавкой.

 Отправлено: 29.08.07 20:56. Заголовок: Re:

Paspartu пишет:

цитата:

Например,"ретроградка" занимает меньше минуты,а "рекорд" времени дилятационной - около 2-х минут . Слабый момент,который я лично вижу в ретроградной интубации-это обеспечение оксигенации(трахеостомия обычно проводится уже на фоне интубации) во время самой процедуры. Считаю,что при наличии наборов для чрезкожной трахеостомии(Сигли,Гривз) и вышеупомянутых коллегой ЛМА, ретроградная интубация-отнюдь не рутинная процедура и должна занимать совершенно определённую "нишу" показаний(например-выраженный отёк рото-гортаноглотки).Кстати,частота стенозов трахеи вроде выше при дилятационной трахеостомии,чем при открытой?..

Судя по Вашему опыту, ретроградная интубация показана при аллергических и ожоговых поражениях. Что меня смущает - необходимость иметь стерильную иглу Туохи и проводник диаметром 1,4 мм ( или чуть меньше, 1,4 мм наверное диаметр катетера). А если вместо отечественных катетеров только импортные с мягким и эластичным кончиком ? Трудно сказать будет ли легче, но в принципе метод заслуживающий уважения и может быть адекватной альтернативой. А по поводу дилятативных трахеотомий - я наложил 12 трахеотомий за последние 4 года и после не было еще стенозов. Методика Blue Rhino позволяет сделать все просто, а потом удалить канюлю, заклеить рану пластырем и пациент через сутки говорит чуть хрипловатым голосом. Встречал бывших своих пациентов после трахеотомии - спустя 6-12 месяцев нет стенозов и трудностей при глотании плотной пищи.

 Отправлено: 30.08.07 10:00. Заголовок: Re:

http://www.medscape.com/medline/abstract/16922748
http://www.medscape.com/medline/abstract/10903603 - интересные ссылки по поводу стенозов после дилятационных методик.
Ну и по поводу всех существующих чрезкожных методов есть занимательный обзор:
http://www.fiot.ru/clinanaesthesiology/2_2004/f_02_02_02.htm
Вообще я пока не нашёл убедительных исследований на тему сравнения кол-ва осложнений после чрезкожной и открытой трахеостомии,но в принципе.. методика дилатации стенки трахеи расширителями не больше ли травмирует ткани,чем простой разрез? Имею ввиду отдалённые осложнения(стенозы,стридор).С уважением..
http://www.medscape.com/medline/abstract/16775568 В этом проспективном рандомизированном исследовании вообще особой разницы не видят между чрезкожной и открытой(кровотечения чаще при чрезкожной,п/оп инфекции и косметич.дефекты-при открытой). Так что всё дело в скорости выполнения процедуры?

 Отправлено: 03.09.07 11:13. Заголовок: Re:

цитата:

А если вместо отечественных катетеров только импортные с мягким и эластичным кончиком ?

Так в одноразовых импортных подключичных наборах проводники вообще металлические-спиральные такие))))Пожестче лески,ИМХО.

 Отправлено: 03.09.07 19:26. Заголовок: Re:

Где - то читал(не помню,пардон),что при ретроградной в зарубежье используют какие-то проволочные проводники..
А чем плох мягкий кончик(всем гусарам- молчать! ) металлического проводника? Всё равно его(проводник) потом в натяжении надо фиксировать!

 Отправлено: 04.09.07 19:52. Заголовок: Re:

Наверное мягкий кончик малотравматичен и тем неплох, но как я понимаю, эту манипуляцию надо делать ( или иногда надо) на спонтанном дыхании. То есть при его касании стенки трахеи или при контакте с голосовыми связками ( изнутри, со стороны каудальной части трахеи) возможно его сгибание и сворачивание. Не имея опыта, почему-то думаю, что более упругий, более жесткий проводник и во рту легче найти, и
он не такой вьющийся , то есть меньше потери времени, меньше лищних движений, болеебыстрая манипуляция. Это теоретическое мнение, ничем доказать или опреовергнуть его не могу

 Отправлено: 05.09.07 09:24. Заголовок: Re:

Сразу не сообразил. Вообщем полностью согласен Я и читал(где-то) про проволочный(?) проводник

 Отправлено: 05.09.07 14:46. Заголовок: Re:

В интернатуре на одной из баз (МСЧ) мы пользовались проволочным проводником.

 Отправлено: 07.09.07 14:17. Заголовок: Re:

Еще с литром адреналина в крови...Буквально пару часов назад-вызов во двор ЦРБ-на ближнем шоссе сбили ребенка,9 лет,сбившие схватили в машину и к нам-при выносе парнишки из машины у того нарушения дыхания-прибегаем-лицо в крови,видимая деформация верхней и нижней челюсти,из лоскутьев на месте нижней торчат ошметки тканей,зубов...брр...Диффузный цианоз,затихаюшие попытки вдохнуть,свистящее дыхание-сестра ручным отсосом стала совать в эти лохмотья,я вибрируя-расстерилизовывать подключичный набор,крикнул приемнику,чтоб мчали за коллегами и волокли трахеотомический набор.Впечатления от провернутой ретроградки неслабые.Пункция трахеи без проблем.Проводник,зараза,куда-то уперся и застрял.Сестры приемника вышли из ступора и изыскали вену-засунули периферичку в наружную яремную-та была раздута!Молодцы!Но при этом слегка мешались...Стали капать инфукол.Я залез в крошево руками и слава Богу-обнаружил там свернувшийся проводник.Трубка №5 прошла без проблем.Вспомнил вовремя советы ваши про фиксацию проводника)))Дыхнул амбушкой-в трубке захлюпала кровь-аспирнул около 150,0 мл.И тут появились коллеги...Ффууу...Цианоз пропал,пацан замахал руками и ногами уже на амбушке.Уволокли в отделение.У парнишки ОЧМТ,открытые переломы верхней и нижней челюстей,скальпированная рана лица,геморрагический шок 2 степени,закрытый перелом левого бедра.В данное время его спасают в оперблоке... Бронхоспазм аспирационный купировали.Лоры в ОПБ наложили трахеостому в более спокойной обстановке.Работают лоры и хирурги одновременно-у мальца еще и разрыв селезня.Бум надеятся-выскочит.Но ретроградка по ощущениям-как первая остановка,трясся после,как невротик,аж стыдно))))

 Отправлено: 07.09.07 23:01. Заголовок: Re:

 Отправлено: 08.09.07 07:31. Заголовок: Re:

Серегин,ты потом не забудь рассказать,чем дело кончилось...Жуть!

 Отправлено: 08.09.07 08:51. Заголовок: To Seldinger

Молодец, коллега Сельдингер , просто профессиональная работа.

 Отправлено: 08.09.07 17:44. Заголовок: Re:

Рассказываю-дитенок живой,грузим ГОМКом,пока на аппаратном дыхании.Операция - открытая репозиция переломов челюстей,трепанация черепа,удаление субдуральной гематомы,ПХО ран лица,наложение трахеостомы,дренирование пневмоторакса справа,лапаротомия,ревизия органов брюшной полости,ушивание капсульного разрыва селезенки,дренирование брюшной полости.Скелетное вытяжение еще на бедро.Гемодинамика стабильная,с вазопрессоров сняли.Но еще бум проводить трансфузии.Получает посиндромку.Пока рано о чем-то говорить.В понедельник наложение гастростомы с целью кормежки- решили так.Родители согласны.С зондом будет паршиво...Подбирали-подбирали обьем Фазой-вроде не сопротивляется.Хороший бы аппаратик с режимчиками,эх!Сколько примерно следует продержать в медикаментозном сне его,кто знает?

 Отправлено: 11.09.07 15:06. Заголовок: Re:

Записи перечитала с первички-до 5-7 дней в зависимости от клиники(многовато как-то или нет?).Сярожка,как мальчонка?Куда-то ты опять пропал

 Отправлено: 11.09.07 22:12. Заголовок: Re:

Наверно,жёстких сроков нет. Вообще лучше умеренная седация и адекватная анальгезия.Выход из мед.сна(особенно после оксибутирата)чреват возбуждением,психозами. Дормикум,пропофол для седации -препараты выбора.А дозы-по клинике(степень седации)и через дозатор лучше(см.у Алексея).Могу присоветовать(если нет "нормального" респиратора),но есть ВЧ-респиратор типа Спирон 601,-сеансы высокочастотки при спущенной манжете.Главное- увлажнение.С целью санации можно ВЧ применять в режиме экспульсии: вдох/выдох =2-3/1 -мокрота вылетает через рот,только санировать успевай(с трахеостомой очень удобно)! Но,повторяю-по чуть-чуть,не пересушить.В плане отлучения от респиратора,то если Фаза...СДППД на ней- г-но! Если ВЧ есть,то - через неё,можно(на Спироне)и на прерывистом режиме вытащить..Токмо манжету лучше сдувать.Ну и "извратиться" можно на Фазе 5-я где-то уже на форуме упоминал этот "псевдо бибап". Хотя,может,уже всё сделали?

 Отправлено: 15.09.07 05:55. Заголовок: Re:

Перевели парня в травму!Вот!Адекватен,но проблем еще много...В Хабаровск бум отправлять,в челюстно-лицевую хирургию.Трахеостому закрывать надо.Питается жиденьким.На бедро-остеосинтез надо.Астенизирован,истощается быстро психически,но дважды два считает вроде..хорошо,ребята!Но с пластикой лица возни- ой...Хорошо не девка.

 Отправлено: 14.07.08 13:59. Заголовок: Посоветоваться хочу...

Посоветоваться хочу.Наверное через неделю будет зловещая женщина 35-лет,беременность 36-37 нед,рубец на матке,миопия высокой степени.Предыдущее кесарево семь лет назад б\о.За семь лет у нее вырос зоб четвертой степени.Выглядит устрашающе,смещает трахею вправо,в положении на этом боку мешает дышать.Фибробронхоскоп в больничке сломался(.Местные анестетики не переносит! На новокаин - зудящая сыпь,от лидокаина сознание теряет и настроена по отношению к нему панически.Бабайка!Может трахеостому наложить предварительно,но м\а не переносит опять же

 Отправлено: 14.07.08 17:44. Заголовок: Не факт,что на марка..

Не факт,что на маркаин или наропин аллергия - нужны пробы(кстати и на лидокаин тоже)и если отрицательные,то убедить женщину в целесообразности спинальной.Посмотреть,как у неё визуализация по Маланпати(может всё ничего ещё?) + консультация ЛОР.Если увеличена щитовидка аж до 4ст. - трахеостомия сопряжена с технич.трудностями(да и под какой анестезией вы её будете проводить?).Приготовить всё для экстренной коникотомии или ретроградной интубации.Рассмотрите вариант с ларинг.маской(если есть,конечно).Идёте на интубацию - обязательно с преоксигенацией ,а экстубация - с предварительным введением дексазона(преднизолона).Вообще-то вся ситуация говорит за регионарную(затянется интубация - депрессия плода),поэтому я бы "до последнего" искал возможности провести спиналку(или эпидуральную наропином).

 Отправлено: 15.07.08 05:44. Заголовок: Сорри за тупой вопро..

Сорри за тупой вопрос,но как вообще проводятся эти пробы?Как на антибиотики?

 Отправлено: 15.07.08 05:49. Заголовок: Мне проводили - так ..

Мне проводили - так пластырь с бензокаином лепили на три дня на плечо,аппликация типо!А кожные тесты на скарификационные царапки по одному в неделю,но тож в Питере.А у нас как?Тупо подкожно в предплечье? Хм...А единственный аллерголог в отпуске,елки...

 Отправлено: 15.07.08 09:55. Заголовок: Что-то типа этого(а ..

Новокаин и лидокаин = эфир и амид. Перекрёстная аллергия - казуистика. Описанная реакция на лидокаин скорее напоминает таковую при внутрисосудистом введении(т.е. не аллергическую,а токсическую)-выясните тщательнее все обстоятельства возникновения. Но уж если...,то посмотрите здесь(откройте ссылки на таблицы):click here Хотя самостоятельно их проводить не советую:1.могут быть те же тяжёлые,вплоть до шока реакции;2.достоверность?;3.не будет официального заключения(для вашей подстраховки).

 Отправлено: 08.02.13 22:06. Заголовок: Уникальный блог по психологии для каждого из нас.

Почитать бесплатно любые статьи можно все интересные поучительные, советую всем