Отправлено: 14.08.07 09:02. Заголовок: Респираторная поддержка и аппаратура.ВВЛ и ИВЛ.Экстренные меры при трудной и неудачной интубации.

Коллеги! предлагаю начать обсуждение.
У кого есть ссылки или тексты (русскоязычные0 инструкций к импортным аппатратам ИВЛ - предлагаю выкладывать здесь!

 Отправлено: 28.08.07 20:47. Заголовок: intubation

Йоко пишет:

цитата:

Доктора, а если отвлеченно: что менее травматично для больного и в плане последствий (ведь в перспективе этого больного придется кому-то интубировать): ретроградная интубация или трахеостомия? Дело в том, что ретрогр. интубация - как-то сложнее технически (такое впечатление из вашего описания сложилось), а рубец-то на трахее все-равно останется, как и после трахеостомии.

Мне кажется, что менее травматична ретроградная интубация, хотя бы из-за того, что не надо брать в руки скальпель. Мне кажется, что после нее внутри трахеи не должно быть рубца. Это что-то вроде пункции трахеи для подачи кислорода. Это частное мнение, я таких интубаций не делал.

 Отправлено: 28.08.07 20:48. Заголовок: интубации

Der Anaesthesist Band 56. Heft 8. August 2007 S.837-857
Atemwesmanagement
G.Schälte M.A. , Rex S.,Henzler D.


Уважаемые коллеги, вчера получил последний номер журнала по анестезиологии, и там, как по заказу, статья по менджменту дыхательных путей.
Тезисно перевожу интересные, на мой взгляд, факты.

"..Предсказуемость и системы оценок.
Системы оценок и обследование больного служат для более точной предсказуемости трудных интубаций. Распространены системы оценки по Mallampati ( в ее модификации по Samsoon a.Young), методика Cormack a. Lehnan при ларингоскопии, по Patil оценивается тироментальное расстояние, по Savva измеряется стерноментальное расстояние, открытие рта по Vaughn. При первичном описании оценки по Mallampati ее чувствительность и специфичность оценивались очень высоко, но данные последующих контрольных исследований оказались противоречивы. Исходя из данного критерия, менее чем у 36% пациентов можно правильно предсказать трудную интубацию.....Технически для ларингоскопии перед интубацией необходимо раскрытие рта на 3-4 см, для введения ларинксмаски достаточно 1,5-2 см. Если открытие рта менее, чем указанные величины, то можно ожидать трудную, если не невозможную интубацию. Авторы считают, что оценка по так называемому Multifaktor-Risk-Index по Arne более эффективна чем вышеуказанные методы. Так, при оценке по Arne, у пациентов не страдающими опухолями надглоточных локализаций, чувствительность и специфичность метода равна 96%, ложно-положительные результаты отмечены в 0,3% случаев....В ежедневной работе проведение тестов более чем желательно, но из-за значительного расхода времени систематически они применяются только при научных исследованиях. Практически важно использование минимального комбинированного скрининга состоящего из модифицированного теста по Mallampati, оценки открытия рта и размеров окружности шеи, а также возможности реклинации головы пациента.

Стратегия и планирование.
Алгоритм менеджмента дыхательных путей является стратегией решения сложных ситуаций и соответствует современным рекомендациям американского и немецкого общества анестезиологов. Оба научных общества подчеркивают важность обучения, правильного использования техники и планирования работы. Успешный контроль функции дыхательных путей основывается на постоянных и последовательных упражнениях с техникой, используемой в алгоритмах. Кроме освоения технических навыков требуется и интеллектуальная подготовка. Курсы по менеджменту дыхательных путей предлагают возможность в одиночку и в группе освоить новую технику и тренироваться на фантомах, не травмируя пациента.
На практике менеджмент дыхательных путей можно описать как две ситуации.
1.Случай известной или правильно оцененнной трудной интубации - предлагается интубация при помощи бронхоскопа на бодрствующем пациенте. Альтернативой является предварительная трахеотомия или кониотомия под местной анестезией.
2.Неожиданная трудная интубация при уже начатом введении в наркоз. В таком случае авторы описывают две возможности - пациент не может быть интубирован, но возможно дыхание при помощи лицевой маски и, вторая ситуация, cannot ventilate, cannot intubate - CVCI.
Рассмотрим подробнее ситуацию, при которой возможно дыхание маской. В такой ситуации нет ничего драматического, необходимо лишь поддерживать адекватную вентиляцию и оксигенацию пациента. Необходимо придать пациенту более рациональное положение. Именно поэтому различаются положение при обычной интубации в операционной и положение при неожиданно трудной интубации, а также при интубации во время реанимации. В случае трудной интубации пациенту придается улучшенное положение Джексона со слегка приподнятым головным концом стола. Кроме реклинации головы и применения приема Эсмарха могут использоваться также и механические способы для облегчения вентиляции - тубус Гуделя или Вендла. Для снижения вероятности раздувания желудка и потенциальной регургитации рекомендуется применение приема Селлика. После организации адекватной масочной вентиляции можно приступать к введению релаксантов и интубации....После улучшения положения головы, применения проводника с загнутым кончиком ( по типу хоккейной клюшки) и использование альтернативных шпателей ларингоскопа, а также маневра BURP или OELM можно приступить к повторной интубации....

Кониотомия и чрескожная Jet-вентиляция.
Частота кониотомий весьма различна, так по данным Gericht et al. после анализа интубаций у 383 пациентов травматологического профиля во внегоспитальных условиях
97 % пациентов были интубированы без каких-либо сложностей. В 2,4% ( или у 8 пациентов) применялись хирургические методы. В группе пациентов после кониотомии выжил только один. В англоамериканских условиях, там где первую помощь оказывают парамедики или средний медицинский персонал, частота кониотомий достигает
2,6 - 18,5 %. Если интубирует врач, то частота кониотомий снижается до 1,7-2,7 %. После врачебных кониотомий частота осложнений ниже, чем после выполнения этой манипуляции парамедиком - 0-26 по сравнению с 4-27 %. По данным Patel et al. после пункции крикотироидальной мембраны 23 из 29 пациентов были успешно оксигенированны.

Рекомендации.
Автор статьи делает следующие выводы-
1. В основе трудных интубаций лежат 4 проблемы - 1. трудная вентиляция, 2. трудная интубация, 3. трудности при общении с пациентом, 4. трудная трахеотомия.
2. Снижение риска достигается путем применения следующих маневров -
А. Интубация при помощи бронхоскопа бодрствующего пациента ( риск меньше по сравнению с обычной интубацией пациента уже введенного в наркоз.).
В. Первая попытка проводится с использованием неинвазивной техники по сравнению с оперативной инвазивной техникой (ЛМаска безопаснее чем немедленная трахеотомия).
С. Спонтанное дыхание менее опасно при попытках интубировать чем его отсутствие.
3. Первоначально следует предусмотреть и ожидать
А. Интубацию бодрствующего пациента
В. Возможность масочного дыхания при отсутствии возможности интубации.
С. Опасную для жизни больного ситуацию - cannot ventilate, cannot intubate - CVCI.
4. Надо знать альтернативные стратегии при неудачах, недостаточных ресурсах или невозможности заинтубировать больного методиками "первого выбора".
5. Положение тубуса следует уточнять при помощи капнометрии.

Пациент должен быть информирован о трудностях при интубации.
Дыхание кислородом после экстубации снижает количество осложнений.
В каждом отделении анестезиологии, в приемном отделении и в отделении интенсивной терапии должны быть передвижные наборы для обеспечения функции дыхательных путей ( бронхоскоп, набор ларинксмасок, ларинкстубус, проводники для интубаций разных форм, ларинксмаски для интубации, наборы для кониотомии, наборы для Jet-вентиляции, различные ларингоскопы, кислород).
Комментарии переводчика. Систему оценки Multifaktor-Risk-Index по Arne в интернете я не нашел, есть только ссылка на статью, если удастся переведу. Описываемый набор для отделений анестезиологии и т.д. в крупных многопрофильных больницах реальность. В клиниках поменьше и ресурсы поменьше, но бронхоскоп доступен 24 часа в сутки и многие технические приспособления тоже. Интересно, что автор статьи считает спонтанное дыхание во время попыток интубировать менее опасным чем его отсутствие. Получается, что опасность аспирации не столь высока или она сама по себе не столь опасна? И еще - опять речь идет о непрерывных тренировках в одиночку и в группе. Я описывал курсы по бронхоскопии, ими я остался очень доволен, мне кажется, что преодолен страх перед бронхоскопом и самой манипуляцией. Жалко и стыдно, что они доступны только врачам Германии, а в других регионах Европы о многом узнают только из книг или интернета. Просто стыдно за так называемых "организаторов здравоохранения", грош им цена.

 Отправлено: 28.08.07 21:00. Заголовок: тяжело в учении....

Я как-то обещал кратко рассказать о подготовке врача-анестезиолога в Германии. Попытаюсь рассказать об увиденном в немецких больницах.
Итак, вчерашний выпускник ищет работу. Ищет он ее сам, никто его не заставляет "выбирать специальность". Практически всегда бывший студент представляет свою будущую работу, для этого он имел возможность пару месяцев проходить практику в разных отделениях и все увидеть своими глазами . Он пишет несколько резюме и покорно ждет ответа пару-тройку недель. Для последипломного образования ( ПДО) бывшего студента есть несколько вариантов - работа 4-5 лет в крупных многопрофильных больницах или работа в двух-трех больницах среднего звена (типа наших ЦРБ или небольших городских больниц) по 1-3 года, но речь не об этом, а об объеме работы и примерном списке требований. Согласно требований ПДО в течение пяти лет обучения анестезиологии врач, а он теперь называется врач-ассистент, должен провести 1800 наркозов, в том числе при лапаротомных вмешательствах 300, при ЛОР, глазных операциях, а также при вмешательствах в области челюстно-лицевой хирургии- 100, в акушерстве 50, в том числе при кесаревых сечениях 25, запланированно 100 спинномозговых анестезий, 50 региональных анестезий, 50 наркозов у детей младше 5 лет, 25 бронхоскопий или бронхоскопических интубаций и т.д. Официально на это выделяется 5 лет, но строчкой ниже в положении о ПДО написано, что один год врач должен отработать в отделение интенсивной терапии. То есть за четыре календарных года (минус ежегодный отпуск, минус поездки на курсы, болезни, отгулы после ночных дежурств), а на практике за 40- 42 месяца надо набрать 1800 наркозов в разных сферах хирургии. Для ускорения обучения популярна ротация. Это значит, что сегодня врач проводит наркоз в гинекологии на лапароскопической операции, потом его просят перейти в травматологию для спинномозговой анестезии, затем врача ждет пациентка в зале для кесаревых сечений или лапароскопическая аппендектомия, потом имплантация коленного сустава и так без конца. 5-6 наркозов в день в разных операционных это нормально и, может быть правильно. Не могу не похвастаться - за 40 месяцев я выполнил полный каталог по анестезиологии и готовлюсь к очередным в моей жизни экзаменам. Это посильная нагрузка и ничего героического здесь нет. До момента сдачи экзамена на звание врача-специалиста его можно назвать "среднеобразованным" врачом-анестезиологом. Помните эту фразу из определения "трудные интубации"? Такая подготовка врача гарантирует высокий профессиональный уровень и хорошее сочетание практики и теории. Правда, сейчас в специализированных журналах иногда пишут об отставании немецкой системы от современных требований и рекомендуют обратить внимание на США, где уровень еще выше и требований еще больше. Но, сегодня врачей после немецкой "школы" активно приглашают на работу во многие страны Европы. Сомнений нет, качество гарантированно ! Поэтому я с пониманием прочитал тревожное и правильное письмо группы врачей анестезиологов из США (см. сайт www.rusanest.com), верно, годичная интернатура или двухгодичная ординатура не дает нужного сегодня объема знаний, отсутствие современного оборудования и медикаментов отбрасывает уровень работы назад, дорогая литература на иностранных языках малодоступна врачам. Современная немецкая анестезиология сокращенно называется AINS, то есть анестезиология, интенсивная терапия, неотложная медицина и терапия хронической боли. Врачи-анестезиологи выполняют до 70% выездов на скорой помощи, где весьма активно проводят оказание помощи при самых разных неотложных состояниях у детей и взрослых. Работа не самая простая и не самая легкая, за время работы в нашей больничке я сделал более 500 выездов, из них около только 50 оказаний помощи при дорожно-транспортных происшествиях разной степени тяжести, а есть еще инфаркты, нарушения мозгового кровообращения и т.д. Это как-то по-другому формирует мировозрение и теперь многие вещи воспринимаются уже не так. Как видите объем работы и функции врача-анестезиолога несколько шире, чем были у мнея еще несколько лет назад в Украине. Такое положение требует непрерывной подготовки - во многих клиниках за государственный счет выписываются журналы по специальности, у врача есть три оплачиваемых дня в году для поездок на курсы ( еще недавно было пять !), расходы на самообразование ( литература, поездки на курсы) списываются из налогов, то есть до 35% расходов возвращаются в бюджет. В интернете и разных журналах по специальности ежемесячно публикуются статьи по актуальным темам и после них 10-12 вопросов с 4 ответами на каждый. Надо выбрать правильный, отпавить в редакцию и получить за это пункты. В год каждый врач должен набрать 50 пунктов, это значит, что 45 минут теоретических занятий дает 1 пункт или участие в письменном опросе приносит 1-2 пункта. Участие в системе самообразования обязательно . Я упоминал о курсах по бронхоскопии, они длятся 8 часов, то есть "стоят" 8 пунктов. В большинстве клиник обязательны реферативные доклады врачей-ассистентов, практически везде шефы контролируют самообразование своих подчиненных.
P.S. Я перечитал текст и подумал, что надо уточнить - почему запланировано так мало региональных анестезий. Часто шефы акушерско-гинекологических отделений не одобряют ПДК или спинальные анестезии, что служит причиной для хронических конфликтов и проблем для молодых врачей. В среднем, в 30-35% случаев проводятся
региональные или комбинированные методы обезболивания. В некоторых клиниках для увеличение пропускных способностей операционных экономят время за счет региональных анестезий. И, опять же, имеет значение кадровый состав врачей и среднего звена. Почему так мало анестезий при кесаревых сечениях ? Не в каждой больнице есть акушерское отделение, есть клиники-монстры с 2-4 отделениями гинекологии и акушерской помощи. Врачи в таких больницах, в год, проводят по 10 -20 анестезий при кесаревых сечениях, а есть ( как в соседней больнице) только гинекология и врачи должы проходить этот цикл подготовки в других клиниках.
Проблемным пунктом остается участие в нейро-хирургических наркозах и, отчасти, при торакальных операциях.
Дополнение - сегодня очень кратко поговорил врачом-анестезиологом, бывшим соотечественником, работающим или, правильнее, проходящим последипломное обучение в США. После окончания мединтститута коллега дорабатывает последний год последипломного обучения. Я кратко рассказал о своей заметке и попросил прокомментировать. Вот что он ответил -" Длительность рабочего дня ? Есть только его начало, минимальная нагрузка - 60 рабочих часов в неделю. Ротация - постоянно, утром провел наркоз в хирургии, бежишь в кардиологическую операционную, пару часов там, потом гинекология, потом приемное отделение, потом кто-то поступает с острой патологией, и так почти пять лет. Свободное время ? Не было и нет. Всякие семинары и конгрессы, проф. учеба длятся непрерывно в клинике и за ее стенами.
Клиники, в которых молодые врачи проходят ПДО, своей репутацией дорожат и дураков не берут, а кроме того, получают от штата по 180 000 долларов в год за человека. Из этих денег ему оплачивают зарплату, дают что-то типа премий, оплачивают часть денег за аренду жилья, но больница в накладе не остается. Но, если клиника не выполняет определенный объем операций по определенным направлениям, то могут лишить лицензии, а следовательно доходов. Студенты с плохим средним баллом в хорошую клинику не попадут, хотя могут пару лет где-то поработать, а потом, может быть возьмут. Наркозные аппараты - местный вариант Дрегера. Трудные интубации были многократно, или бронхоскоп или кониотомия. Что после окончания ПДО ? Буду искать работу, коллега старше меня на год нашел без особых проблем место в клинике на 220 000 долларов в год, но учти, что примерно 35 % налоги и надо отдавать кредит за учебу в ВУЗе."
Интересно, можно ли после такой последипломной подготовки считать его "среднеподготовленным или срденеобразованным "врачом ?

 Отправлено: 29.08.07 11:38. Заголовок: Re:

Тубус Гуделя или Вендла-это воздуховод?

 Отправлено: 29.08.07 13:27. Заголовок: Re:

Йоко спросила:

цитата:

что менее травматично для больного и в плане последствий (ведь в перспективе этого больного придется кому-то интубировать)ретроградная интубация или трахеостомия? Дело в том, что ретрогр. интубация - как-то сложнее технически (такое впечатление из вашего описания сложилось), а рубец-то на трахее все-равно останется, как и после трахеостомии.

Трахеостомия,т.к.-разрез(или дилятация расширителями) всё-таки травматичнее пункции иглой Туохи. А насчёт сложности методики- это,конечно, во многом зависит "от рук",т.е.- степени тренированности врача .Например,"ретроградка" занимает меньше минуты,а "рекорд" времени дилятационной - около 2-х минут . Слабый момент,который я лично вижу в ретроградной интубации-это обеспечение оксигенации(трахеостомия обычно проводится уже на фоне интубации) во время самой процедуры. Считаю,что при наличии наборов для чрезкожной трахеостомии(Сигли,Гривз) и вышеупомянутых коллегой ЛМА, ретроградная интубация-отнюдь не рутинная процедура и должна занимать совершенно определённую "нишу" показаний(например-выраженный отёк рото-гортаноглотки).Кстати,частота стенозов трахеи вроде выше при дилятационной трахеостомии,чем при открытой?..

 Отправлено: 29.08.07 14:32. Заголовок: Re:

цитата:

Кстати,частота стенозов трахеи вроде выше при дилятационной трахеостомии,чем при открытой?

..По-рекордски выше она при длительном стоянии ЭТТ с раздувной манжетой...Вопрос-можно ли пунктировать трахею подключичной иглой и интубировать по леске от катетера 1,4?Вдруг ретроградка не дай Бог кому понадобится....

 Отправлено: 29.08.07 15:49. Заголовок: Re:

цитата:

.Вопрос-можно ли пунктировать трахею подключичной иглой и интубировать по леске от катетера 1,4?Вдруг ретроградка не дай Бог кому понадобится....

-можно-лично видел как шеф так делал-у ребенка 4-х лет ожог ротоглотки,пищевода,гортани жидкостью для прочистки труб "Крот".Там щелочь...Ребенок жив,но пережил несколько операций по реконструкции пищевода,ему сейчас 6 лет.

 Отправлено: 29.08.07 19:49. Заголовок: Re:

цитата:

Вопрос-можно ли пунктировать трахею подключичной иглой и интубировать по леске от катетера 1,4?Вдруг ретроградка не дай Бог кому понадобится....

Так и делал .Только целесообразнее Туохи использовать-направляет проводник лучше,чем просто игла от "подключички".Леску использовал от общеизвестного кургановского катетера-d=1.4.Только не забывайте её в натяжении держать(ассистент)

 Отправлено: 29.08.07 20:48. Заголовок: Re:

Сергеевна2 пишет:

цитата:

Тубус Гуделя или Вендла-это воздуховод?

Да, но тубус Вендла вводится через нос и можно применять подачу кислорода через маску с резервуаром или без. Есть опасность соскальзования в полость носа, поэтому на уровне кожи тубус Вендля прокалывается насквозь обычной булавкой.

 Отправлено: 29.08.07 20:56. Заголовок: Re:

Paspartu пишет:

цитата:

Например,"ретроградка" занимает меньше минуты,а "рекорд" времени дилятационной - около 2-х минут . Слабый момент,который я лично вижу в ретроградной интубации-это обеспечение оксигенации(трахеостомия обычно проводится уже на фоне интубации) во время самой процедуры. Считаю,что при наличии наборов для чрезкожной трахеостомии(Сигли,Гривз) и вышеупомянутых коллегой ЛМА, ретроградная интубация-отнюдь не рутинная процедура и должна занимать совершенно определённую "нишу" показаний(например-выраженный отёк рото-гортаноглотки).Кстати,частота стенозов трахеи вроде выше при дилятационной трахеостомии,чем при открытой?..

Судя по Вашему опыту, ретроградная интубация показана при аллергических и ожоговых поражениях. Что меня смущает - необходимость иметь стерильную иглу Туохи и проводник диаметром 1,4 мм ( или чуть меньше, 1,4 мм наверное диаметр катетера). А если вместо отечественных катетеров только импортные с мягким и эластичным кончиком ? Трудно сказать будет ли легче, но в принципе метод заслуживающий уважения и может быть адекватной альтернативой. А по поводу дилятативных трахеотомий - я наложил 12 трахеотомий за последние 4 года и после не было еще стенозов. Методика Blue Rhino позволяет сделать все просто, а потом удалить канюлю, заклеить рану пластырем и пациент через сутки говорит чуть хрипловатым голосом. Встречал бывших своих пациентов после трахеотомии - спустя 6-12 месяцев нет стенозов и трудностей при глотании плотной пищи.

 Отправлено: 30.08.07 10:00. Заголовок: Re:

http://www.medscape.com/medline/abstract/16922748
http://www.medscape.com/medline/abstract/10903603 - интересные ссылки по поводу стенозов после дилятационных методик.
Ну и по поводу всех существующих чрезкожных методов есть занимательный обзор:
http://www.fiot.ru/clinanaesthesiology/2_2004/f_02_02_02.htm
Вообще я пока не нашёл убедительных исследований на тему сравнения кол-ва осложнений после чрезкожной и открытой трахеостомии,но в принципе.. методика дилатации стенки трахеи расширителями не больше ли травмирует ткани,чем простой разрез? Имею ввиду отдалённые осложнения(стенозы,стридор).С уважением..
http://www.medscape.com/medline/abstract/16775568 В этом проспективном рандомизированном исследовании вообще особой разницы не видят между чрезкожной и открытой(кровотечения чаще при чрезкожной,п/оп инфекции и косметич.дефекты-при открытой). Так что всё дело в скорости выполнения процедуры?

 Отправлено: 03.09.07 11:13. Заголовок: Re:

цитата:

А если вместо отечественных катетеров только импортные с мягким и эластичным кончиком ?

Так в одноразовых импортных подключичных наборах проводники вообще металлические-спиральные такие))))Пожестче лески,ИМХО.

 Отправлено: 03.09.07 19:26. Заголовок: Re:

Где - то читал(не помню,пардон),что при ретроградной в зарубежье используют какие-то проволочные проводники..
А чем плох мягкий кончик(всем гусарам- молчать! ) металлического проводника? Всё равно его(проводник) потом в натяжении надо фиксировать!

 Отправлено: 04.09.07 19:52. Заголовок: Re:

Наверное мягкий кончик малотравматичен и тем неплох, но как я понимаю, эту манипуляцию надо делать ( или иногда надо) на спонтанном дыхании. То есть при его касании стенки трахеи или при контакте с голосовыми связками ( изнутри, со стороны каудальной части трахеи) возможно его сгибание и сворачивание. Не имея опыта, почему-то думаю, что более упругий, более жесткий проводник и во рту легче найти, и
он не такой вьющийся , то есть меньше потери времени, меньше лищних движений, болеебыстрая манипуляция. Это теоретическое мнение, ничем доказать или опреовергнуть его не могу

 Отправлено: 05.09.07 09:24. Заголовок: Re:

Сразу не сообразил. Вообщем полностью согласен Я и читал(где-то) про проволочный(?) проводник

 Отправлено: 05.09.07 14:46. Заголовок: Re:

В интернатуре на одной из баз (МСЧ) мы пользовались проволочным проводником.

 Отправлено: 07.09.07 14:17. Заголовок: Re:

Еще с литром адреналина в крови...Буквально пару часов назад-вызов во двор ЦРБ-на ближнем шоссе сбили ребенка,9 лет,сбившие схватили в машину и к нам-при выносе парнишки из машины у того нарушения дыхания-прибегаем-лицо в крови,видимая деформация верхней и нижней челюсти,из лоскутьев на месте нижней торчат ошметки тканей,зубов...брр...Диффузный цианоз,затихаюшие попытки вдохнуть,свистящее дыхание-сестра ручным отсосом стала совать в эти лохмотья,я вибрируя-расстерилизовывать подключичный набор,крикнул приемнику,чтоб мчали за коллегами и волокли трахеотомический набор.Впечатления от провернутой ретроградки неслабые.Пункция трахеи без проблем.Проводник,зараза,куда-то уперся и застрял.Сестры приемника вышли из ступора и изыскали вену-засунули периферичку в наружную яремную-та была раздута!Молодцы!Но при этом слегка мешались...Стали капать инфукол.Я залез в крошево руками и слава Богу-обнаружил там свернувшийся проводник.Трубка №5 прошла без проблем.Вспомнил вовремя советы ваши про фиксацию проводника)))Дыхнул амбушкой-в трубке захлюпала кровь-аспирнул около 150,0 мл.И тут появились коллеги...Ффууу...Цианоз пропал,пацан замахал руками и ногами уже на амбушке.Уволокли в отделение.У парнишки ОЧМТ,открытые переломы верхней и нижней челюстей,скальпированная рана лица,геморрагический шок 2 степени,закрытый перелом левого бедра.В данное время его спасают в оперблоке... Бронхоспазм аспирационный купировали.Лоры в ОПБ наложили трахеостому в более спокойной обстановке.Работают лоры и хирурги одновременно-у мальца еще и разрыв селезня.Бум надеятся-выскочит.Но ретроградка по ощущениям-как первая остановка,трясся после,как невротик,аж стыдно))))

 Отправлено: 07.09.07 23:01. Заголовок: Re:

 Отправлено: 08.09.07 07:31. Заголовок: Re:

Серегин,ты потом не забудь рассказать,чем дело кончилось...Жуть!

 Отправлено: 08.09.07 08:51. Заголовок: To Seldinger

Молодец, коллега Сельдингер , просто профессиональная работа.

 Отправлено: 08.09.07 17:44. Заголовок: Re:

Рассказываю-дитенок живой,грузим ГОМКом,пока на аппаратном дыхании.Операция - открытая репозиция переломов челюстей,трепанация черепа,удаление субдуральной гематомы,ПХО ран лица,наложение трахеостомы,дренирование пневмоторакса справа,лапаротомия,ревизия органов брюшной полости,ушивание капсульного разрыва селезенки,дренирование брюшной полости.Скелетное вытяжение еще на бедро.Гемодинамика стабильная,с вазопрессоров сняли.Но еще бум проводить трансфузии.Получает посиндромку.Пока рано о чем-то говорить.В понедельник наложение гастростомы с целью кормежки- решили так.Родители согласны.С зондом будет паршиво...Подбирали-подбирали обьем Фазой-вроде не сопротивляется.Хороший бы аппаратик с режимчиками,эх!Сколько примерно следует продержать в медикаментозном сне его,кто знает?

 Отправлено: 11.09.07 15:06. Заголовок: Re:

Записи перечитала с первички-до 5-7 дней в зависимости от клиники(многовато как-то или нет?).Сярожка,как мальчонка?Куда-то ты опять пропал

 Отправлено: 11.09.07 22:12. Заголовок: Re:

Наверно,жёстких сроков нет. Вообще лучше умеренная седация и адекватная анальгезия.Выход из мед.сна(особенно после оксибутирата)чреват возбуждением,психозами. Дормикум,пропофол для седации -препараты выбора.А дозы-по клинике(степень седации)и через дозатор лучше(см.у Алексея).Могу присоветовать(если нет "нормального" респиратора),но есть ВЧ-респиратор типа Спирон 601,-сеансы высокочастотки при спущенной манжете.Главное- увлажнение.С целью санации можно ВЧ применять в режиме экспульсии: вдох/выдох =2-3/1 -мокрота вылетает через рот,только санировать успевай(с трахеостомой очень удобно)! Но,повторяю-по чуть-чуть,не пересушить.В плане отлучения от респиратора,то если Фаза...СДППД на ней- г-но! Если ВЧ есть,то - через неё,можно(на Спироне)и на прерывистом режиме вытащить..Токмо манжету лучше сдувать.Ну и "извратиться" можно на Фазе 5-я где-то уже на форуме упоминал этот "псевдо бибап". Хотя,может,уже всё сделали?

 Отправлено: 15.09.07 05:55. Заголовок: Re:

Перевели парня в травму!Вот!Адекватен,но проблем еще много...В Хабаровск бум отправлять,в челюстно-лицевую хирургию.Трахеостому закрывать надо.Питается жиденьким.На бедро-остеосинтез надо.Астенизирован,истощается быстро психически,но дважды два считает вроде..хорошо,ребята!Но с пластикой лица возни- ой...Хорошо не девка.

 Отправлено: 14.07.08 13:59. Заголовок: Посоветоваться хочу...

Посоветоваться хочу.Наверное через неделю будет зловещая женщина 35-лет,беременность 36-37 нед,рубец на матке,миопия высокой степени.Предыдущее кесарево семь лет назад б\о.За семь лет у нее вырос зоб четвертой степени.Выглядит устрашающе,смещает трахею вправо,в положении на этом боку мешает дышать.Фибробронхоскоп в больничке сломался(.Местные анестетики не переносит! На новокаин - зудящая сыпь,от лидокаина сознание теряет и настроена по отношению к нему панически.Бабайка!Может трахеостому наложить предварительно,но м\а не переносит опять же

 Отправлено: 14.07.08 17:44. Заголовок: Не факт,что на марка..

Не факт,что на маркаин или наропин аллергия - нужны пробы(кстати и на лидокаин тоже)и если отрицательные,то убедить женщину в целесообразности спинальной.Посмотреть,как у неё визуализация по Маланпати(может всё ничего ещё?) + консультация ЛОР.Если увеличена щитовидка аж до 4ст. - трахеостомия сопряжена с технич.трудностями(да и под какой анестезией вы её будете проводить?).Приготовить всё для экстренной коникотомии или ретроградной интубации.Рассмотрите вариант с ларинг.маской(если есть,конечно).Идёте на интубацию - обязательно с преоксигенацией ,а экстубация - с предварительным введением дексазона(преднизолона).Вообще-то вся ситуация говорит за регионарную(затянется интубация - депрессия плода),поэтому я бы "до последнего" искал возможности провести спиналку(или эпидуральную наропином).

 Отправлено: 15.07.08 05:44. Заголовок: Сорри за тупой вопро..

Сорри за тупой вопрос,но как вообще проводятся эти пробы?Как на антибиотики?

 Отправлено: 15.07.08 05:49. Заголовок: Мне проводили - так ..

Мне проводили - так пластырь с бензокаином лепили на три дня на плечо,аппликация типо!А кожные тесты на скарификационные царапки по одному в неделю,но тож в Питере.А у нас как?Тупо подкожно в предплечье? Хм...А единственный аллерголог в отпуске,елки...

 Отправлено: 15.07.08 09:55. Заголовок: Что-то типа этого(а ..

Новокаин и лидокаин = эфир и амид. Перекрёстная аллергия - казуистика. Описанная реакция на лидокаин скорее напоминает таковую при внутрисосудистом введении(т.е. не аллергическую,а токсическую)-выясните тщательнее все обстоятельства возникновения. Но уж если...,то посмотрите здесь(откройте ссылки на таблицы):click here Хотя самостоятельно их проводить не советую:1.могут быть те же тяжёлые,вплоть до шока реакции;2.достоверность?;3.не будет официального заключения(для вашей подстраховки).

 Отправлено: 08.02.13 22:06. Заголовок: Уникальный блог по психологии для каждого из нас.

Почитать бесплатно любые статьи можно все интересные поучительные, советую всем